原发性高血压合并2型糖尿病患者预防直立位低血压的护理对策

罗卫华 王秀峰

(上海市浦东新区花木社区卫生服务中心，上海 201204)

直立位低血压(Orthostatic hypotension,OH)是患者从卧位或坐位转为站立位时，心脏反射不能维持体内血压稳定，出现晕厥、摔倒、认知功能退化等现象，严重时会引起心肌梗死[1-2]。其危害不在于血压的本身，而在于低血压所带来的一系列伴随并发症，如跌倒、晕厥、心肌梗死、脑血管病变等[3-4]。糖尿病引起的植物神经病变，可增加直立位低血压的发生风险，使得高血压合并2型糖尿病患者的死亡率升高[5]。本课题组的前期研究发现，年龄、卧位收缩压与舒张压、高血压与糖尿病病程、血糖值及糖化血红蛋白是导致原发性高血压合并2型糖尿病患者发生OH的危险因素。然而，目前我国临床护理工作中，未充分认识原发性高血压合并2型糖尿病患者发生OH的危害，缺乏系统和完善的护理干预研究。鉴此，本研究旨在通过探讨社区原发性高血压合并2型糖尿病患者发生OH的相应护理干预措施，以降低其发生风险，旨在为临床及社区的相关护理工作提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月—2017年10月我院内科确诊的原发性高血压合并2型糖尿病患者，其中2016年4—10月纳入的69例患者为对照组，给予常规护理方式；2017年4—10月纳入的83例患者为干预组，给予预防OH的护理干预。入选标准：(1) 年龄60 ～ 85岁，性别不限。(2) 能够自行站立且自愿配合研究，并签署知情同意书。(3) 有明确高血压病史或1月内3次不同时间段检查收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，且符合原发性高血压诊断标准[6]。(4) 糖尿病诊断标准符合1999年《WHO糖尿病诊断标准》。排除标准：(1) 有精神障碍或服用精神类、麻醉类药物者。(2) 继发性高血压或存在自主神经损害者。(3) 帕金森、多系统萎缩、心功能不全、低血容量、低白蛋白及贫血、妊娠者。两组患者在年龄、性别、BMI、所患疾病病程、平均血糖及血压水平等基本临床资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例

注：1 mmHg≈0.133 kPa；*为t值。

1.2方法

1.2.1对照组 按照上海市疾控中心的慢性病随访要求做好患者糖尿病门诊时血糖监测指导；每季度1次的慢性病管理电话访视；每月1次的医护结合下社区开展的集体疾病防治健康教育、居家护理、用药安全指导等常规护理方式。

1.2.2干预组 在对照组的基础上，给予预防OH护理干预。

1.2.2.1预防OH的相关宣教 将患者纳入慢性病重点人群管理，加强患者导致直立位低血压的健康宣教，指导其尽量避免导致血管紧张而引起OH的因素，如情绪波动、饮食、不规律进食或者长时间炎热环境下，详细告知患者直立位低血压的危害与不同类型降压药物的作用特点和剂量，提醒其不可随意擅自更换降压药物的种类与剂量，嘱其服药采取坐位姿势，不宜餐前服用降血压药物，并严密监测服药后血压变化。加强血糖监测，发放血压血糖监测记录本，指导患者定期糖尿病门诊监测血糖指标，做好居家每日不停时段、不同体位的血压记录，指导患者尤其重视在餐后、便后、沐浴等特殊时段的血压监测。

1.2.2.23 min卧—立位转换训练 告知患者在晨起或长时间静卧后，不要迅速转换体位，应采取如下步骤：(1)首先将床头抬升至60 cm，靠床休息3 min。(2)医护人员指导家属左手搭住患者左肩处，右手扶住患者右臂，协助缓慢坐起于床缘，四肢小幅度伸展活动3 min，如双手摆动、前后踢腿。(3)患者左手握住家属右手，右手扶住病床护栏缓慢站立3 min后行走，一经主诉头晕或视物模糊，立即坐下或躺下休息。

1.2.2.3给患者分发合适的弹力裤或弹力袜，增加患者回心血流量，防止下肢静脉血液淤积。

1.2.2.4饮食及运动指导 告知患者避免食用刺激性、油腻的食物，为其制定合理的膳食方案，以高蛋白、低脂肪、低盐为主。根据患者饮食习惯和每日所需热量，进行个体化营养评估后，在不同时段给予适宜热量的食物，在保证患者血糖平稳的同时，适当添加钠盐食物，如萝卜、白菜、面条等。根据患者年龄、BMI与患病程度，制定个体化运动方案，包含详细的运动方式，如广播操、快步走、太极拳等及运动时间，以增强患者机体耐受力，促进体内血液流动。每次运动结束后，以不气喘且心率控制在100次/min为宜。

1.2.2.5用药指导 指导患者在服用高血压糖尿病的药物前，了解药物的服用方法、作用及不良反应，定期监测血糖变化，并指导定期测量卧位及站立血压，根据血压变化适当调整用药量，严密观察，防止直立性低血压的发生[7]。

1.3评价指标 采取《中国高血压防治指南》[6]建议的血压测量方法，采用已校准的立式水银压力计测量患者在早、中、晚固定时间,采取卧位与直立位的右上臂肱动脉血压。首先,让患者静卧休息15 min后测量卧位血压，随后由卧位转为直立位后每分钟测量1次，至3 min结束，取平均值为直立位血压。采用美国自主神经科学学会和美国神经学会诊断OH的标准作为评价依据，即患者由卧位转为直立位后3 min内，收缩压降低≥20 mmHg和(或)舒张压≥10 mmHg[5]。比较两组患者OH的发生率。随访干预6个月后，分别于早、中、晚固定时间测量两组患者卧-立位转换的血压值

2 结果

结束随访后，干预组患者OH发生率为30.1%(25/83)，对照组发生率为60.9%(42/69)，差异有统计学意义(χ2=14.45，P<0.01)。其中，干预组≥75岁的老年患者22例,发生OH患者7人，OH发生率为31.8%；而对照组同年龄段患者19例，发生OH患者16例，OH发生率为84.2%，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.36，P<0.01)。

3 讨论

OH是临床常见的一类症候群，原发性高血压患者卧位收缩压越高，则外周血管硬化程度越严重，顺应性越差，当体位突然发生改变，即从卧位即刻转为直立位时，由于心脏以下的静脉窦受重力干扰，且血管调节能力较弱，出现静脉血淤积无法回流，导致低血压情况出现。特别是随着年龄的增长，主动脉弓与颈动脉窦压力感受器的敏感性下降、β-受体敏感性、动脉弹性及心脏顺应性均降低，造成站立时交感神经兴奋，迷走神经被抑制，从而血管收缩，心率加快，心输出量增加等一系列维持血压平稳的功能减弱，更加容易发生OH。本研究中，两组≥75岁的患者OH发生率均高于75岁以下患者，与其它文献研究一致[8]，表明高龄患者是护理防范OH的重点人群。

原发性高血压合并2型糖尿病患者更容易发生OH，所以在社区护士慢性病管理中，对此类患者的管理及宣教纳入重点人群管理，在患者门诊就诊或者社区护士慢性病随访中，首先应指导患者定期测量血压及血糖指标，应向患者说明OH发生的原因、不适症状及应对方法，告知各所在居委会的家庭医生联系方式，以备发生不适时的及时指导与应对。同时，健康教育对有效治疗OH是至关重要的。要对社区患者开展防治OH的宣教，从而提高患者及家属对各类诱因及预防措施的认识，配合正确积极地开展血压的自我管理。

综上所述，原发性高血压合并2型糖尿病患者极易出现OH，引发晕厥、跌倒甚至心肌缺血死亡等突发情况，特别是老年心血管疾病合并糖尿病患者是突发OH的高危人群。通过采取加强血压监测、良好的控制血压、血糖水平及健康合理的饮食、运动方案等针对性护理干预措施，可有效降低OH的发生风险，提高患者生活质量，从而为临床与社区的相关护理工作提供参考和借鉴。