对呼吸与危重症医学科专业型硕士研究生培养的探讨

王天真 曹孟淑, 2

目前，医学硕士研究生可分为学术型硕士和专业型硕士两类，学术型硕士教育以培养教学与科研人才为主，专业型硕士研究生(简称“专硕”)则更偏向于临床专业实践。专业学位以专业实践为导向，重视实践和应用，培养在专业和专门技术上受到正规的、高水平训练的高层次人才，授予学位的标准要反映该专业领域的特点和对高层次人才在专门技术工作能力和学术能力上的要求。临床医学专业型硕士是临床理论与实践相结合的创新型人才。

最早在2010年教育部发布《教育部关于做好2011年招收攻读硕士学位研究生工作的通知》，提出了大力推进专业学位研究生的教育发展，促进研究生教育结构调整和优化[1]。2012年教育部及卫生部《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》提出要适应医药卫生体制改革的总体要求，探索建立“5+3”(五年的医学院校本科教育加三年住院医师规范化培训)临床医学人才培养模式，力求培养出高水平临床医师[2]。2013年教育部、国家卫生和计划生育委员会在之前文件的基础上发布《教育部、国家卫生和计划生育委员会关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知》，正式开始试行专业型硕士研究生与住院医师规范化培训相结合的联合培养改革模式[3]。

目前医学专硕培养方案已试行六年，在提高我国医疗卫生服务能力水平的同时，也显现了一些问题。以呼吸与危重症医学科(Respiratory and critical care medicine，PCCM)专硕为例，谈谈专硕的培养及探讨其过程中出现的问题，以期提高呼吸科专业型硕士研究生的培养质量。

临床专业技术能力

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的必由之路，是临床医师以住院医师的身份接受提高临床工作能力的系统化培训[4]。专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，在住院医师规范化培训基础上培养能够独立、规范地从事临床疾病专科诊疗工作的临床医师[5]。而笔者认为，专硕教育则处于住院医师规范化培训与专科医师规范化培训之间，其要求专硕临床技能水平达到住院医师规范化培训的水平，同时又应具备一定的专科医师基本技能。医学专硕培养是为了能更好的利用医学教育资源，使培养更加符合医学教育规律。试点高校根据临床医学教育综合改革目标和临床医学硕士专业学位研究生培养规律，制订试点实施方案，做好实施工作[3]。

一、突出培养临床专业基础能力

美国国家医学考试委员会认为，临床能力包括如下9方面：①病史采集；②体格检查；③应用诊断性辅助检查；④临床诊断；⑤医疗决策；⑥执行医疗决策；⑦继续治疗护理；⑧正确处理医患关系；⑨职业态度。临床医学专业学位本质是职业型学位，临床能力训练是临床医学专业学位培养的核心[6-7]。临床上“三基”即基本理论、基本知识、基本技能；“三严”即严格要求、严肃作风、严谨态度。临床医学专业学位硕士研究生应该加强“三基三严”训练，帮助其打下坚实的理论基础，掌握系统的专业知识，熟悉各种技能操作，从而提高医疗服务质量。对于PCCM专硕来说，直接进入临床，开始作为管床医师直接收治病人，所以“三基”掌握非常重要。病史采集方面如咳嗽、气喘、发热等；体格检查方面如胸部的视触叩听；技能方面如胸腔穿刺、血气分析等；疾病方面如COPD、肺炎、哮喘、肺癌的掌握就会更加重要。PCCM专硕应在进入临床前，仔细梳理一下本专业更加需要掌握的临床能力，做到“三基三严”，从而提高医疗卫生事业水平。

二、制定全面合理的培养方案

首先，就临床专硕的培训时间来说，以南京医科大学附属鼓楼医院的专硕培养方案为例，其以《住院医师规范化培训内容与标准》为准则，按专硕各自专业细分有内科、外科、儿科、急诊、眼科、妇产科、耳鼻咽喉科、老年医学、皮肤科、精神科、神经内科、全科及康复医学等。PCCM隶属于内科，其专硕培养是按照内科专科专硕的要求，轮转时间不少于33个月，其中必选科室为29个月，包括4个月的心血管内科；3个月的呼吸科；3个月的消化内科，2个月的感染科等。可选择科室有医学影像科、老年病房、基层实践、皮肤科及肿瘤内科[8]。

对于PCCM专硕来说，培训的学科分类就存在问题。它将PCCM归为内科，其专硕在本科室的轮转时间只有3个月，占总时长的1/11，呼吸与危重症医学专科轮训时间严重不足。也由于时间分配不均，PCCM、消化科、心血管内科等内科学亚专科的专硕都混为一谈，统称为内科，使无论是PCCM，还是心内科专硕，在攻读学位期间在本专业临床轮转时间仅仅2～4个月不等，对本专业临床常见疾病的认识不足，对本专业基本诊疗技术掌握不精，也不可能有充沛的时间和精力去完成本专科的临床或相应的基础研究。虽然研究生的专业是PCCM，但其临床培训完全是按照内科培训要求进行轮转，没有突出专业性，导致专硕毕业后走上临床，对PCCM专科的临床工作不熟悉，很难快速胜任呼吸与危重症医学专科的临床工作。

其次，PCCM专硕除了掌握内科基本技能外，掌握的专科技能也只是常见病胸部X射线判读、胸腔穿刺、动脉血气分析判读、结核菌素试验及动脉采血等基础技能[8]，并没有体现PCCM专硕的专科价值。还应该熟悉支气管镜检查、内科胸腔镜检查和经皮肺穿刺等专科基础诊断技术，以及无创和有创机械通气、支气管肺泡灌洗、气管镜下冷冻治疗、球囊扩张等专科基础治疗技术，呼吸系统少见病胸部CT的读片等，以保证毕业后能独立完成呼吸专业临床工作[9]。但由于其隶属于内科，并没有要求也没有时间掌握这些技术。所以，我们建议将内科这一大类细分，将PCCM、心内科等这些专科细分出来，增加在本科室的轮转时间，提高对本专业诊疗技术掌握的要求。如皮肤科专硕在本专业的轮转时间长达22个月。这样才能为PCCM专硕毕业后独立开展呼吸专业临床工作打下坚实的基础。同时应有一段连续的时间进行专科技术培训，培训时间宜放在研究生阶段的后期，此时PCCM专硕对于本专业已有较深的认识，能更好的理解操作。并对专硕的专科技术进行统一规范的考核，培养出一批专业的PCCM专业型硕士研究生，为国家医学事业发展打下坚实的基石。

此外，还应该加强专硕导师队伍建设，导师队伍建设是学科建设的灵魂，导师的科研思维、研究态度、临床水平对于研究生的成长都有很大的影响[10]。学校可以定期对专硕导师进行考核。如定期审核导师临床及科研动态，以示导师在近期是否有新的研究进展。临床和科研是密不可分的，专硕导师都是各自专业中的骨干力量，会更好的发现和知道临床中亟待解决的问题，这就是很好的科研方向。导师不因满足于自身临床技术，而只专注与临床，不去做科研，这样不利于推进医学事业的进展。专硕导师也可以教导学生如何平衡临床与科研之间的关系，达到双赢。专硕研究生培养的三年需要在导师的严格指导下进行的，导师对于研究生的塑造起到了极大的作用。所以遴选导师时，要严格把关，选择临床能力突出、专业水平过硬、科研能力优秀、医德好学风正的教师，并且要定期考核其科研动态，才能担负起培养高质量专硕的职责。

临床科研能力及创新思维的培养

专业型硕士研究生毕业后不仅需要具备扎实的临床基本功，同时需要具备一定的独立进行临床研究能力。就南京医科大学而言，专硕的毕业要求中，毕业成果要求为在科技论文统计源期刊上以第一作者发表至少1篇与学位论文相关的文章(可以是论著、综述、论文摘要、国际会议摘要)，或者达到学术型硕士、学术型博士、专业型博士研究成果的要求。而学术型硕士则要求在中国科技论文统计源期刊上以第一作者发表至少1篇与学位论文相关的科研论著，或者是拥有SCI文章等[11]。专硕的科研基础相对薄弱，很少有机会经历设计课题、完成课题、总结课题的完整科研经历[12]，但这也往往取决于带教导师的具体要求。由于专硕大部分时间在临床，并没有完整的时间去实验室进行基础实验，故专硕的科研课题多为与临床相关，由导师根据学生的特长、自身的专业方向和研究领域，个性化的制定专硕的科研计划，多数进行回顾性的临床研究，由于时间的限制，往往很难开展前瞻性的临床研究。

为了使专硕更好地进行科研，掌握科研的相关技术及方法，教育机构在周末或夜晚开设特色的课程，来促进专硕的发展。如南京医科大学对专硕通过开展网络课程来提高学生的科研能力。或者专硕通过书本或网络进行自我学习提高。对于PCCM专硕来说，之前是粗略的学习所有的领域，现在则应该阅读PCCM专科的书籍，在对本科的常见疾病大概了解的基础上，深入的学习本科的少见病及罕见病。而对于科研思维的提高，需要专硕根据导师制定的方案，确定自己课题或研究方向，需要大量阅读国内外最新文献，并积极与导师联系交流。PCCM专硕可以定期搜索本科的高分论文，以了解最新最热的内容，之后与自己临床遇到的内容相结合，以期找到自己感兴趣的点，再在与导师交流过程中也可以有一个大概的方向。但仍存在一个问题是，目前多数导师课题都是基础研究性课题，与发病机制有关，而专硕在临床上时间过多，没有充足的时间进行基础实验，使很多导师更加愿意选择学位型硕士[13]。有人提出可以让专硕负责在临床收集病人标本，学术型研究生负责带回实验室及进一步检测，后产生的文章由两人共同署名[14]，但这样仅仅解决研究生论文发表和毕业问题，对其科研能力的提升毫无作用。虽然专硕研究生在临床轮转时间较长，但也可以抓紧时间，充分利用临床资源，按照导师要求进行临床回顾性病例分析或者前瞻性研究，学习设计课题、收集临床资料，采用严谨的统计分析。所以，对于专硕来说，掌握统计方法及常用统计软件的使用非常必要。

对于医学专硕来说，创新能力的培养同样重要，国家对于专硕的要求是临床与实践相结合的创新型人才，专硕自身需要培养自己的创新能力。除了从文献中获取灵感，专硕临床接触到大量病例，可能有典型病历或有趣少见病及罕见病，在临床工作的同时，善于总结学习典型病历，少见病及罕见病需要及时查阅文献及相关书籍，提高对疾病的认识。同时可以从临床工作中总结出来较为感兴趣的点出发，与导师讨论后，再大量的查看相关文献，找到合适的切入点，进行临床研究。对于PCCM专硕来说，可以将自己在文献中获得的信息与临床相结合，可能会有新的发现。也可以将自己临床过程中遇到的疑难病例进行总结，也会有许多新的发现，再就这些新发现的点到网上搜索文献来看，就能够更好地应对临床，也可以在这个过程中，发现值得研究的点。现在医学上有许多亟待解决又不曾被解决的问题，专硕在临床上，不应该只是一位看病的医生，也要成为发现问题的科研人员，要不拘泥于常规，对于一些临床上的问题敢于提出问题，并进行认真思考，积极探索。专硕的培养计划也较为推荐这个顺序，在南京医科大学专硕培养计划中，专硕的第三个学期进行确定课题、开题报告，之前预留的时间给专硕用来查阅文献及临床轮转，让其有足够的时间去寻找创新。专硕也可多与导师交流，来激发自己的想法。此外，导师也应注意培养专硕的科研能力，引导专硕掌握正确的科研方法，培养严谨的科研态度和科研素质。

对于PCCM专硕来说，科研能力与创新思维的养成对其是受益终身的。国家期望培养的专硕是医学行业中的高层次人才，除了扎实的临床与实践能力，科研与创新能力非常重要。临床与科研并不是对立的，而是环环相扣的，两者相互渗透与促进。在临床上发现新的未解决的问题，再通过临床或基础研究，推进医学事业的前进发展，让我国医学事业走上新台阶。

自身素质的培养和医患沟通能力提高

医学专硕通过前面五年的基础知识学习，已掌握一定的临床基础知识，但临床经验却十分欠缺。虽然，多数专硕进行四年的理论学习再加一年的临床实习，基础知识学习时间长，课程繁多，有些课程当时只是一览而过；而一年的实习要轮转内外妇儿所有科室，许多科室只是草草略过，临床经验并没有什么提高。专硕需要关注自身素质的培养，在专硕学习过程中，除了不断提升自己的基础知识，也需要抓住机会，多亲自动手操作，提高自己的临床能力，在临床中多看多思考，注意临床思维的培养。就拿PCCM专硕来说，在临床中除了掌握基础的呼吸科临床技能外，也需要掌握一些呼吸专科技术，能够独立进行常见呼吸疾病的诊治。专硕在临床中遇到不懂的问题，除了请教上级医师外，还要勤于思考，善于文献检索，因为临床上的疑难病例和新的诊疗方案往往都来自于最新的研究结果，还没有写进教材。也可以根据导师的专业方向，通过临床实践和大量的文献检索提出新的临床科研的思路和课题。

专硕应注重自身素质的培养，努力使自己成为受人尊敬、医德高尚的临床医生。医德是一种高尚的职业道德，是医学工作者必须具备的优良品质，也是医务工作者在临床工作中必须遵守的行为准则。随着社会的快速发展，社会对于医生优质服务的期望值日益增高，逐渐形成“以患者为中心”的服务理念，医生的地位并不是凌驾于在患者之上，而是形成医生与患者共同决定，共同协作的关系。专硕在临床中每日接触患者，需要养成良好的医德医风。对待患者一定要耐心和细心，不能对待患者敷衍了事。导师也需以身作则，监督督促学生，引导研究生正确的世界观、人生观和价值观。

医患关系是医学人际关系中最核心、最重要的的关系。良好的医患关系可以更好地推进医疗进展，也可以减少不必要的医患矛盾，创造积极健康的医患环境。PCCM专硕近三年的学习基本是在临床上，每日与患者的接触交流。除了扎实的专业基础，学会如何与患者沟通也是非常重要。在专硕培养过程中，目前没有具体的医患沟通课程，专硕大都是在临床实践的过程中，通过亲自与患者接触，自己摸索，体会及学习上级医师、导师与患者沟通的技巧，使得专硕的沟通能力参差不齐。就拿PCCM专硕来说，肺癌的病人的沟通就是一个需要仔细琢磨的问题。在中国传统的思想观念下，有的患者心理承受能力不佳，患者家属要求暂时不告诉患者结果。PCCM专硕可以通过学习上级医师如何与患者沟通，总结一套自己的技巧，学习保护性医疗常识，使患者及家属更好的配合治疗，最终使得患者取得最大获益。为了促进更好的医患关系，有必要在专硕教育过程中开设医患沟通课程。也有研究表明，可以通过加强学生的通识教育，扩展其知识面，改善其能力结构，增强其社会适应能力。可以提高医学生处理医学纠纷的能力，缓和医患关系[15]。当然自身素质的提高是形成良好的医患关系的前提和基础。

总之，推进专业型医学硕士研究生的教育与发展，是为我国将来培养出高素质的优秀临床医师的重要举措。PCCM专硕的培养不仅注重临床专业知识、技能的培训，同时培养其进行独立完成临床或基础科研能力及其创新思维。专硕培养过程中，注重自身素质和医患沟通能力的培养也非常重要。目前，PCCM专硕培养的教育模式取得了一定的进步，推进了我国医疗事业的前进；但同时也显露出一些不足，希望将来能够进一步完善专硕教育体制，推动我国医学硕士研究生教育事业的发展。