支气管上皮-肌上皮癌1例

李呈芬 陈伟 李继东 王亚芸 薛庆亮

上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC)又称恶性肌上皮瘤、腺肌上皮瘤、透明细胞腺瘤等，是一种低度恶性肿瘤，发病率很低，多发于老年男性，常发生在唾液腺，也可以发生在乳腺，泪腺，汗腺，鼻腔，鼻窦等部位。而支气管的上皮-肌上皮癌发生率更低，原发于支气管的上皮-肌上皮癌多起源于大支气管黏膜下层腺体，常伴有气道阻塞症状。本病罕见，国内外少有报道，现将我诊断的一例气管上皮-上皮癌结合文献报告分析如下。

临床资料

患者，男，45岁，因反复咳嗽、痰中带血14月就诊。于14月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，间断痰中带血，色鲜红，量不多，无明显胸痛、心悸、发热、畏寒、盗汗、乏力、纳差等不适。外院曾诊断“肺结核”，并规律抗结核治疗8月(具体抗结核用药不详)，上述症状未见明显缓解。1月前开始出现右侧胸部胀痛，与活动及体位无关，无放射痛，外院CT检查提示：左上支气管狭窄并肺不张。为进一步诊治，遂就诊于我院呼吸内科。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显增减。查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，心率78次/分，血压129/79mmHg。神清，精神尚可，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺语颤无增减，双肺叩诊呈清音，左上肺呼吸音弱，双肺未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。查血常规：中性粒细胞72.5%，肺部肿瘤标志物：细胞角蛋白19可溶性片段(CYERA21-1)：2.72ng/mL(正常值范围)，癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽(ProGRP)等肿瘤指标在正常值范围。胸部增强CT示：左肺门软组织肿块，考虑左肺中心型肺癌并左肺上叶阻塞性肺不张，左肺门及纵隔部分淋巴结转移，并侵犯左肺动脉可能，瘤体与肺不张组织分界不清；右肺上叶后段小结节，多考虑纤维硬结灶；两侧胸膜局限性增厚，粘连；背部皮下低密度结节影，多考虑皮脂腺囊肿。支气管镜检查：左上支气管被息肉样新生物完全阻塞，此处取活检数块，左下及右侧各支气管通畅，黏膜光滑，未见新生物、结节，无明显分泌物；术后病理诊断：(左上支气管)恶性肿瘤，形态学改变结合免疫组化染色结果，考虑肌上皮癌，支气管粘液腺起源。临床诊断为：支气管肌上皮癌。遂于我院胸外科行开胸左肺上叶切除、左肺上叶支气管成形、淋巴结清扫术。术后病理结果:左上支气管肌上皮癌，癌组织侵及肺实质，呈多结节性，残端未见癌组织，淋巴结中未见癌组织(0/10)，其中第4组(0/1)，第5组(0/2)，第7组(0/1)，第11组(0/3)。免疫组化结果：CK5/6部分(+)，P63部分(+)，TTF-1(-)，napsin-A(-)，Ki67index≈60%，Syn灶性(+)，CgA(-)，CKp(+)，CD56灶性(+)，CK7部分(+)，P40部分(+)，Calponin(-)，SMA(-)，CD34血管(+)。术后诊断：肺癌、左上(肌上皮癌pT4N0M0 IIIA期)，给予洛铂(50 mg，d1)联合紫杉醇脂质体(210 mg，d1)化疗。目前已经给予4周期化疗，化疗过程顺利，未见明显不良反应，复查胸部CT评估无进展迹象，病情平稳，目前仍在随访中。

讨 论

上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC)也称闰管癌，早在1972年由Donath等[1]人首次报道，1991年由世界卫生组织于正式归类[2]，是一种罕见的发生在唾液腺的恶性肿瘤，约占所有唾液腺肿瘤的1%。EMC好发于老年人，女性稍多见，腮腺为最常见部位[3-5]。临床上，发生于支气管上皮-肌上皮癌更为罕见，起源于支气管黏膜下层腺体, 大多起源于大支气管内, 多数患者伴有气道阻塞症状，呈非特异性咳嗽症状，伴有或不伴有咯血，并且可能会出现胸膜浸润引起的胸部疼痛[6-8]。

本病影像学检查缺乏特异性，诊断依赖于病理检查。支气管镜下可见肿瘤形态呈结节或分叶状，质地韧或呈胶状，色灰白，无包膜，边界清晰，溃疡坏死改变少见。本病诊断依赖病理，按照其生长方式可分为实体、管状、筛状和乳头状4种类型。肿瘤组织有两层组成：内层由立方形或矮柱状的腺上皮细胞构成，胞质呈嗜酸性，核圆形位于中央，形成腺管；外层由立方形或矮柱状的透明肌上皮细胞构成，胞质透明，细胞核均有一定异型性，核分裂罕见。上皮细胞及肌上皮细胞形成管样结构是本病的典型病理表现[9]。免疫组化提示支气管和涎腺ECM具有相同的免疫特性，即细胞角蛋白、S-100蛋白及平滑肌动蛋白(SMA)阳性，并且在同一肿瘤组织中可以不同比例存在[10-11]。此外，对细胞角蛋白、波形蛋白、上皮膜抗原呈阳性反应, 而癌胚抗原和黑色素瘤抗原反应阴性[12]。这些免疫学特征将有助于本病与其他恶性肿瘤的鉴别。

本病需要与以下疾病相鉴别：(1)多形性腺瘤：是一种良性肿瘤，好发于腮腺，由于呼吸道浆液黏液腺与涎腺组织类似，因此呼吸道也可发生多形性腺瘤。约占肺部肿瘤的 1%，临床表现及影像学特征无特异性[13]。支气管镜下可见单个类圆形或结节状包块、边界清晰、有包膜，但有时不完整、质地中等，可见管腔堵塞[14]。(2)肌上皮瘤：肌上皮瘤主要见于涎腺，发生于气管-支气管罕见，发病平均年龄多在中年，好发于女性，女∶男约为2∶1[15]。临床表现及影像学检查无特异性。支气管镜可见息肉样改变，常与结核、息肉和肿瘤难鉴别。病理检查可见肿瘤细胞形态多样，主要有以下4种细胞类型:上皮样细胞、梭形细胞、浆细胞样细胞、透明细胞[16]。(3)腺样囊性癌:发生于气管-支气管少见，诊断依赖病理检查，结构复杂多样，向腺上皮分化时呈腺管状样结构，内含嗜酸性黏蛋白;向肌上皮分化时，呈囊腺状或筛状结构，内含黏液样物质，呈嗜碱性[10]。

由于EMC为一种罕见的支气管恶性肿瘤，目前仍无标准的治疗方法和原则，主要治疗方式包括根治性手术切除、放疗、化疗或生物治疗[17-18]。一般认为发生在支气管的EMC恶性度较高，根治性手术为首选的治疗方式，尤其在早期EMC患者手术治疗辅以术后放化疗，效果较好，但对于中晚期或不能接受手术患者，给予放疗、化疗或生物治疗，能够延长生存时间[19]。常用化疗方案以多环磷酰胺、长春新碱、阿霉素等药物为主[19]。本例确诊后于我院胸外科行左肺上叶切除、左肺上叶支气管成形、淋巴结清扫术。术后给予洛铂联合紫杉醇化疗。目前已行4周期化疗，过程顺利，未见明显不良反应，复查胸部CT评估无进展迹象，尚在随访中，病情平稳。

总之，在临床工作中，尽管气管-支气管肌上皮癌发病率很低，诊断气管内肿瘤时要考虑到本病可能性，临床医生应该熟悉其形态学特征和相关免疫组织化学标记，以免误漏诊。