继发性高血压误诊原因分析

陈桂香，崔会芬，任 娜

随着人民生活水平的不断提高，高血压患病率逐渐升高，按发病机制的不同高血压分为原发性高血压与继发性高血压(secondary hypertension， SH)。SH指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，又称症状性高血压，有明确的病因，占所有高血压病的5%～10%[1]。因高血压是许多疾病的表现之一，且由于部分临床医生对SH缺乏足够的认识，使得SH常被误诊为原发性高血压。SH的病因诊断非常重要，如能及时明确诊断，早期给予针对性治疗，将有效降低SH所致的并发症发生率及致残率、病死率。我院2015年2月—2016年3月收治高血压病患者1284例，其中SH患者106例，占同期收治高血压病总患者的8.26%；而在106例SH患者中，20例病初误诊为原发性高血压，误诊率18.87%。现回顾20例SH误诊病例资料，分析误诊原因并总结防范误诊措施，以提高临床医生对SH的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例中男12例，女8例；发病年龄35～61(42.8±3.6)岁；向心性肥胖者4例；抽烟者9例，酗酒者5例。11例为门诊及外院转诊患者，9例为我院住院患者。

1.2 临床表现 本组均以高血压为主要表现就诊，血压160～210/90～120 mmHg，伴心悸、胸闷各10例，头痛9例，多汗、恶心头晕、多饮多尿及发作性四肢无力各5例，记忆力减退及腰痛各3例，轻度下肢水肿2例，间歇性跛行1例；上腹部血管杂音2例。

1.3 实验室检查 尿常规检查示：24 h尿钾偏高5例(30～401 mmol/L)，尿蛋白阳性、血尿阳性各3例；24 h尿香草扁桃酸(VMA)升高4例，81.9～93.2 μmol。低血钾5例，2.1～3.3 mmol/L；卧位血醛固酮升高4例，8.3～7.9 ng/dl；血儿茶酚胺升高4例，762.5～839.7 nmol/24 h；高脂血症2例，血浆总胆固醇浓度6.88、8.02 mmol/L；血肌酐升高2例，389.3、412.4 μmol/L。心电图检查示：左室肥厚6例，窦性心动过速4例。X线胸部正位片示心胸比例扩大4例。心脏彩超示：左心系统扩大5例，心脏射血分数降低2例，左室向心性肥厚4例。腹部B超示：病变侧(左右侧各1例)肾脏缩小，脉冲多普勒频谱示肾动脉血流速度增快、阻力加大2例；左肾上腺占位性病变3例，右肾上腺占位性病变2例，多囊肾3例，余未发现异常。肾动脉造影示肾动脉起始部狭窄及多发性大动脉炎各2例。肾上腺螺旋CT检查示：左肾上腺及右肾上腺占位性病变7例，多囊肾3例。

1.4 误诊及确诊疾病 本组均曾误诊为原发性高血压，给予相应治疗效果不佳，误诊时间0.5～3.0年。后经相关检查确诊为原发性醛固酮增多症5例，肾上腺嗜铬细胞瘤及皮质醇增多症各4例，多囊肾3例，肾动脉狭窄及多发性大动脉炎各2例。

2 结果

2.1 诊断经过 本组均经B超和CT或MRI检查进行定位诊断，经内分泌实验室检查进行定性诊断。SH诊断依据《内科学》诊断标准[2]，并符合2018年“中国高血压防治指南”分类标准[3]。

2.1.1 原发性醛固酮增多症5例：男3例，女2例；年龄38～60岁，平均46.7岁；血压170～200/90～110 mmHg，其中1级及2级高血压病各2例、3级高血压病1例。5例均有反复发作四肢无力，顽固性低血钾(2.1～3.3 mmol/L)，常规补钾不能纠正；24 h尿钾偏高(300～401 mmol/L)。5例以高血压为首发表现，伴低血钾。因常规降压治疗效果不佳，且低血钾反复出现就诊我院，入院后4例查卧位血醛固酮升高(8.3～7.9 ng/dl)，3例行肾上腺B超发现肾上腺肿瘤(左侧2例、右侧1例)。5例进一步行肾上腺CT和(或)MRI检查示肾上腺肿瘤(左侧2例、右侧3例)，直径0.7～2.1 cm。行手术切除肿物，术后病理诊断为肾上腺皮质腺瘤。

2.1.2 肾上腺嗜铬细胞瘤4例：男3例，女1例；年龄42～53岁，平均48.2岁；血压170～210/105～120 mmHg，其中2级高血压病及3级高血压病各2例。以阵发性高血压起病2例，持续性高血压阵发性加重就诊2例，发作时伴剧烈头痛、多汗、恶心、心动过速，予常规降压药物血压控制不满意。此次就诊入院后4例查血儿茶酚胺明显升高(762.5～839.7 nmol/24 h)，24 h尿VMA持续升高(81.9～93.2 μmol)，2例B超检查发现肾上腺嗜铬细胞瘤(左右侧各1例)，所有患者进一步行肾CT检查发现肾上腺肿瘤(左右侧各2例)，瘤体直径2.3～8.2 cm。诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤，行手术切除肿物，经术后病理确诊为肾上腺良性嗜铬细胞瘤。

2.1.3 皮质醇增多症4例：男1例，女3例；年龄40～57岁，平均49.2岁；血压180～198/105～120 mmHg，其中1级高血压病2例、2级高血压病及3级高血压病各1例。2例伴向心性肥胖、头晕、头痛、精神抑郁、全身轻度水肿，另2例伴向心性肥胖、头晕、头痛、头晕、记忆力减退。因常规降压治疗效果不佳，上述伴发症状就诊我院。入院后行小剂量地塞米松试验均阳性；肾脏CT检查示：单侧肾上腺皮质瘤4例，其中左侧3例、右侧1例，瘤体直径1.9～3.2 cm。行手术切除肿物，术后病理检查确诊为肾上腺皮质腺瘤4例。

2.1.4 多囊肾3例：男2例，女1例；年龄38～52岁，平均50岁；血压165～187/95～112 mmHg，其中1级高血压病、2级高血压病及3级高血压病各1例。2例男性患者伴多发性肝囊肿，1例女性患者伴多发性卵巢囊肿。3例血尿、蛋白尿阳性，并伴腰痛；2例肾功能不全，血肌酐升高(389.3、412.4 μmol/L)。因常规降压治疗血压控制不佳，就诊我院加行肾脏B超及CT检查提示多囊肾。1例行囊肿去顶减压术，术后病理诊断为多囊肾。

2.1.5 肾动脉狭窄2例：男、女各1例；年龄45～60岁，平均53岁；血压168～205/105～115 mmHg，其中2级高血压病及3级高血压病各1例。均伴高脂血症(血浆总胆固醇浓度6.88、8.02 mmol/L)；上腹部可闻及血管杂音。因常规降压治疗血压控制不佳，加之上腹部可闻及血管杂音就诊我院，入院后行肾动脉B超示：病变侧(左右侧各1例)肾脏缩小，脉冲多普勒频谱显示肾动脉血流速度增快、阻力加大。2例均经肾动脉CT造影(CTA)确诊，其中狭窄程度分别为70%及83%，左、右侧狭窄各1例。

2.1.6 多发性大动脉炎2例：均为女性；年龄39～45岁，平均41岁；血压170～200/95～105 mmHg，其中1级高血压病及2级高血压病各1例。1例伴头晕、记忆力减退、一过性晕厥、视觉障碍；1例伴间歇性跛行。因常规降压治疗血压控制不佳，加之伴发症状高度怀疑循环系统因素导致，入我院后经CTA检查确诊为多发性大动脉炎，头臂动脉型及胸主-腹主动脉型各1例。

2.2 治疗与预后 明确病因后20例给予原发病治疗。原发性醛固酮增多症5例、肾上腺嗜铬细胞瘤4例、皮质醇增多症4例及多囊肾1例行手术治疗，术后除3例原发性醛固酮增多症患者需口服小剂量降压药物控制血压外，余患者血压均恢复正常。多囊肾及多发性大动脉炎各2例给予保守治疗，血压控制稳定。肾动脉狭窄2例行介入血管成形术，术后血压基本达标。20例随访1年血压控制平稳。

3 典型病例

男，60岁。因反复头痛、头晕1年，加重伴心悸、烦躁不安、多汗、恶心2 h入院。患者1年前因不明原因反复出现头晕、头痛症状，就诊当地医院，测血压180/110 mmHg，经查体及相关检查后(具体不详)诊断为高血压病3级，住院治疗1个月，经对症治疗后血压恢复正常出院。出院后遵医嘱服用非洛地平、卡托普利联合控制血压，但效果不佳。2 h前患者头痛加剧，伴心悸、气促、烦躁不安、多汗、恶心，急送我院。否认特殊药物、食物过敏史，否认重大手术外伤史及输血史，否认有糖尿病、冠心病、肾脏疾病等病史，否认脑梗死等家族史，近期体质量无明显下降。查体：体温36.7℃，脉搏140/min，呼吸19/min，血压210/120 mmHg，体质量71 kg，体质量指数24 kg/m2。发育正常，营养中等，急性痛苦病容。意识清晰，精神差，言语清晰，对答切题，面色苍白，多汗，双侧眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度发绀；颈软，颈静脉无怒张；全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及增大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率140/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动对称。查血儿茶酚胺明显升高(821.6 nmol/24 h)，24 h尿VMA升高(91.0 μmol)。心电图示窦性心动过速；头颅CT未见异常。诊断：高血压病3级，高血压危象。立即给予降压、强心、脱水、利尿等治疗，待血压平稳后行腹部CT检查示右肾上腺肿瘤，肿瘤直径4.3 cm。转外科行手术治疗，切除肿物，术后病理证实为肾上腺良性嗜铬细胞瘤。术后随访1年血压控制平稳。

4 讨论

4.1 SH病因 ①各种肾脏实质性病变，如急慢性肾小球肾炎、肾间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾、肾结石等；②心血管疾病，如动静脉瘘、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等；③内分泌疾病，如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等；④神经系统疾病，如脑部肿瘤、脑炎、间脑综合征、自主神经功能异常和脑外伤等；⑤肾动脉疾病，如大动脉炎、肾动脉狭窄等；⑥自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等；⑦其他，如真性红细胞增多症、呼吸睡眠暂停综合征、妊娠高血压综合征等[4]。其中以原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、多囊肾、肾动脉狭窄等病因较为常见[5]。

4.2 疾病诊断分析 当临床遇及血压升高患者时，接诊医生应首先鉴别其性质，分辨是原发性还是继发性。部分SH患者，由于原发病症状突出或病史明确，病因诊断并不困难，但仍有部分患者易被误漏诊，需医师提高警惕性[6]。本组患者最终确诊为原发性醛固酮增多症5例，肾上腺嗜铬细胞瘤及皮质醇增多症各4例，多囊肾3例，肾动脉狭窄及多发性大动脉炎各2例。笔者复习相关文献，总结诊断及鉴别诊断要点如下。

4.2.1 原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是因单侧或双侧肾上腺皮质增生或肿瘤醛固酮分泌过多所引起的一种综合征，潴钠排钾，血容量增加，从而抑制肾素-血管紧张素系统，引起高血压、醛固酮升高，并出现肌肉软弱麻痹[7]。本病主要诊断标准为高血压、低血钾、高醛固酮。流行病学研究表明，本病在SH病因中占14.4%～16.6%[8]。本组5例血压170～200/90～110 mmHg，均有反复发作四肢无力，顽固性低血钾(2.1～3.3 mmol/L)，4例卧位血醛固酮升高(8.3～7.9 ng/dl)，符合上述临床表现。本病早期表现并不典型，尤其当患者较年轻(<40岁)，以心悸、头晕为主诉就诊，查体发现高血压，且伴低血钾及多饮、多尿等症状时，常忽略高血压的病因鉴别诊断，从而易误诊为原发性高血压。此时除需常规检测血尿电解质外，还需检测血醛固酮水平；B超和CT检查可定位诊断，醛固酮分泌试验可进一步定性诊断[9]。

4.2.2 嗜铬细胞瘤：80%～90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内，也有位于腹膜后主动脉旁者[10]。嗜铬细胞瘤主要临床症状为持续或阵发性血压升高及代谢紊乱，并伴出汗、心悸、心动过速[11]。本组确诊肾上腺嗜铬细胞瘤4例以高血压为主症，持续或阵发性各2例，发作时伴剧烈头痛、多汗、恶心、心动过速，符合嗜铬细胞瘤临床表现。本病患者血儿茶酚胺、24 h尿VMA均升高，临床表现无特异性，随年龄的增长患者对儿茶酚胺反应性降低，以致头痛、心悸、多汗三联症典型症状较少出现，因而易被漏误诊。故临床接诊出现持续或阵发性高血压，伴头痛、多汗、心悸患者时应警惕本病可能，检测血儿茶酚胺、24 h尿VMA水平，并行肾上腺超声、CT及MRI检查辅助诊断[12]。

4.2.3 皮质醇增多症：皮质醇增多症是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期糖皮质激素分泌过多所导致的一种临床症候群[13]。本病高发年龄20～40岁，男女发病比例约为1︰3，可分为促肾上腺皮质激素依赖型和非依赖型两种。本病主要表现为向心性肥胖、高血压、精神抑郁、记忆力减退等，极少患者可因钠潴留出现轻度水肿，约75%以上患者会出现高血压，血压一般轻中度升高，病程长者血压升高程度随之增加[14]。本组确诊皮质醇增多症4例，2例伴向心性肥胖、头晕、头痛、精神抑郁、全身轻度水肿，另2例伴向心性肥胖、头晕、头痛、头晕、记忆力减退，均符合上述皮质醇增多症临床表现；入我院后经地塞米松抑制试验定性诊断、肾CT定位诊断，终经术后病理检查证实诊断。

4.2.4 多囊肾：高血压为多囊肾的常见表现之一，与囊肿压迫周围组织，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关[15]。男性多囊肾患者常伴多发性肝囊肿，女性患者常伴多发性卵巢囊肿。多囊肾患者多伴血尿和(或)蛋白尿及腰痛，肾脏影像学检查多能发现多囊病灶，且遗传性较强。本组确诊多囊肾3例，2例男性患者伴多发性肝囊肿，1例女性患者伴多发性卵巢囊肿；3例血尿、蛋白尿均阳性，伴腰痛；肾脏B超及CT检查报告多囊肾，符合多囊肾临床表现。临床遇及血压升高伴腰痛，影像学检查提示多囊肾患者时，需排除多囊肾导致的SH[16]。

4.2.5 肾动脉狭窄：肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良引起，肾动脉狭窄会使肾脏血流量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血压升高，导致顽固性高血压，且药物难以控制[17]。肾动脉狭窄发病较隐匿，临床表现无特异性，易导致漏误诊。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可以准确显示肾动脉狭窄的部位、范围、程度及侧支循环形成情况。本组确诊肾动脉狭窄2例行肾动脉B超示：病变侧肾脏缩小，脉冲多普勒频谱示血管病变处血流速度增快、阻力加大；均经CTA确诊，其中狭窄程度分别为70%及83%，左、右侧狭窄各1例。

4.2.6 多发性大动脉炎：肾血管性高血压是由各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起血流动力学严重障碍而出现的动脉血压升高，常见病因有大动脉炎、肾动脉粥样硬化等[18]。大动脉炎指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病，主要分为头臂动脉型、胸主-腹主动脉型、主-肾动脉型、肺动脉-冠状动脉型及广泛型。头臂动脉型表现为高血压、头晕、头痛、记忆力减退、视力减退等症状；胸主-腹主动脉型出现头颈、上肢高血压及下肢供血不足症状，如头痛、头晕、心悸、下肢发冷、间歇性跛行等[19]。CTA为本病诊断“金标准”。本组确诊多发性大动脉炎2例，均以高血压为主要症状，1例伴头晕、记忆力减退、一过性晕厥、视觉障碍，1例伴间歇性跛行。入我院后经CTA确诊，其中头臂动脉型及胸主-腹主动脉型各1例。

4.3 误诊原因分析

4.3.1 缺少原发病典型临床表现，表现缺乏特异性：本组早期症状缺少原发病典型临床表现，表现缺乏特异性，若接诊医生诊断经验欠缺，诊断时忽视SH的病因诊断，很容易导致误诊。

4.3.2 SH诊断经验欠缺：临床医生诊断经验欠缺，诊断思维局限，对SH缺乏全面、整体的分析，遇及年龄偏大、有烟酒史及家族史的高血压病患者，未仔细问诊，查体不细致，对相关阳性医技检查结果未能综合分析，未认真鉴别诊断，想当然认为是原发性高血压，导致误诊。

4.3.3 对SH缺乏认识，对少见病因警惕性不高：SH病因繁多，多涉及肾脏疾病、内分泌疾病，首诊医生基础知识不全面，诊断思维局限，即使患者具有某些特异性症状体征，仍满足于原发性高血压的诊断，对少见病因引起的SH警惕性不高，导致误诊。

4.3.4 影像学检查因素：基层医院医疗设备条件较差，患者就诊时往往以B超、CT为主要影像学检查手段，但B超和CT检查对小病灶的分辨率较低，检查时常出现假阴性结果，因而误导临床诊断。

4.4 诊断线索分析 笔者结合临床实际并复习相关文献，总结SH诊断线索：①发病年龄<30岁；②初发中、重度高血压；③常规降压治疗效果不佳，血压不易控制甚至反常升高；④血压升高伴肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾；⑤夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；⑥阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑦血压波动范围大，双侧上肢血压差>20 mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及；⑧柯氏综合征面容；⑨神经纤维瘤性皮肤斑(嗜铬细胞瘤)；⑩血浆血管活性物质异常升高[20]。

4.5 典型病例分析 男性患者，60岁。因反复头痛、头晕1年，加重伴心悸、烦躁不安、多汗、恶心2 h入院。患者误诊时间长达1年，一直按原发性高血压给予常规降压治疗效果不佳，分析误诊原因为：原发性高血压多见于老年人，且随年龄增长发病率逐渐升高，而SH发病年龄通常<40岁，故本例以高血压为主要症状就诊，接诊医生首先考虑原发性高血压，而未行SH的病因鉴别诊断。追问病史发现，该患者每次发病均有明显的头痛、头晕症状，伴心悸、气促、恶心、多汗等交感神经亢进表现，但却未引起接诊医生的重视，以致误诊误治1年之久。

4.6 防范误诊措施

4.6.1 提高对SH的认识：临床医生应加强对SH基础知识的学习，提高对SH少见症状的敏感性和警惕性，重视详细的病史采集及仔细的查体。

4.6.2 重视鉴别诊断：重视SH的鉴别诊断，养成正确的诊断思维。SH多表现为顽固性高血压，普通降压药物无明显效果，应注意寻找病因，重视病史询问，避免先入为主，主观臆断。对于发病年龄较小的女性患者，应注意内分泌疾病所致SH的可能。接诊高血压伴低血钾患者，当其他病因不能很好地解释当前症状时应想到原发性醛固酮增多症的可能。

4.6.3 选择针对性医技检查：对内分泌疾病引起的SH应注重内分泌腺功能检查，肾上腺B超只能作为基础筛查方法，必要时需加行螺旋CT或MRI检查。经正规治疗效果不佳的高血压患者，应及时行血生化及功能性检查，以及肾上腺CT定位诊断。对怀疑有肾动脉狭窄者应首先采用肾脏CT、超声、MRI及CTA等非介入诊断方法进行诊断。

4.6.4 重视随访：对初步诊断为原发性高血压而常规降压效果不满意者，要高度重视随访，加强随访及宣教工作，敢于对原有诊断提出质疑，尤其是社区门诊医生更应建立好居民健康档案，当发现疑点时及时做好转诊工作并行进一步检查，及时修正诊断。

综上，SH表现形式多种多样，缺乏特异性，且由于部分临床医生对SH缺乏认识，诊断经验欠缺，常被误诊为原发性高血压。高血压病的病因诊断非常重要，如能及时明确诊断，早期给予针对性治疗，将有效降低SH所致的并发症发生率及致残率、病死率。临床医生应加强对SH的认识，提高警惕性，详细问诊，仔细查体，系统全面分析病情，重视鉴别诊断，必要时行针对性医技检查，提高确诊率并给予有效治疗，改善患者生活质量。