胃食管反流病12例误诊心绞痛临床分析

李 娟，董艳丰，马振成

胃食管反流病指的是胃/十二指肠内容物反流进入食道引起食管黏膜烧灼感或损伤的一种疾病[1]，临床除了反酸、反食等症状外，还表现不同程度的胸痛[2]。胃食管反流病患者行心电图检查可出现心肌缺血表现，因此容易误诊为心绞痛，而耽误治疗，也容易引起医患纠纷[3]。本文回顾性分析我院2015年2月—2019年6月诊治的胃食管反流病1047例的临床资料，其中12例曾误诊心绞痛，误诊率1.15%，现分析误诊原因并总结鉴别要点如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例；年龄38～74(53.57±8.91)岁；病程3～42 d；合并基础疾病：高血压病5例，糖尿病3例，高脂血症2例。

1.2 临床表现 所有患者均以发作性胸痛为首发症状。伴胸骨后疼痛7例，心前区疼痛5例，放射痛4例。胸痛持续时间5～120 min，卧位时加重7例，活动时加重4例。伴胸闷压迫感5例，夜间呼吸困难4例。24 h动态心电图示：S-T段压低4例，T波倒置3例，T波低平2例。彩色多普勒超声示缺血性心脏病4例。胸痛发作时心电图无变化。心肌酶检查均正常。

1.3 误诊误治情况 12例病初均误诊为心绞痛，首次就诊至确诊时间5～40(26.47±12.50)d。所有患者均先予抗血小板聚集、扩张冠状动脉等抗心绞痛常规治疗。

1.4 确诊及治疗 12例按误诊疾病治疗后效果不佳，考虑是否有消化系统问题而行胃镜检查。其中6例见食管黏膜破损，2例长径<5 mm，4例长径>5 mm；6例见黏膜破坏有融合。所有患者均符合胃食管反流病胃镜诊断标准[4]，确诊胃食管反流病，给予兰索拉唑肠溶片+伊托必利分散片+铝镁二甲硅油咀嚼片治疗，其中兰索拉唑肠溶片每日晨起口服1次，每次30 mg；伊托必利分散片每日口服3次，每次50 mg；铝镁二甲硅油咀嚼片三餐后30 min及睡前口服，每次2片。治疗8周，期间要求患者严格控制饮食，禁刺激性食物摄入和烟酒；肥胖患者应合理控制体质量。治疗期间其他用药需遵医嘱，尤禁钙离子阻滞剂、酚妥拉明、安定、茶碱等药物[5]。治疗8周后行胃镜检查评估疗效[6]，所有患者胸痛症状均消失或缓解，治愈8例，显效及有效各2例。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 胃食管反流病临床表现多样，但是缺乏典型症状[7]。胸痛是胃食管反流病患者普遍存在的症状。有研究表明：胃食管反流病所引起的胸痛占非心源性胸痛的60%左右[8]。由于胃、食管和心脏自主神经在第4、5 脊神经交叉，胃食管反流病患者胃酸刺激食管黏膜化学感受器所产生的神经冲动，可以传入第4、5脊神经，造成患者胸痛程度、放射情况及发生规律与心绞痛十分相似[9]。鉴于心绞痛对患者健康和生命安全的威胁性，临床医师更倾向于首诊心绞痛，尤其是经心电图检查提示S-T改变者更易误诊为心绞痛[10-12]。本组部分患者心电图检查存在S-T改变，因此被误诊为心绞痛。但是国外学者研究表明：多因素可以影响S-T改变，比如睡眠质量差、电解质紊乱、情绪过度波动、饮食不当等[13-15]。因此，S-T改变只能提示心绞痛风险，作为心绞痛的辅助诊断依据，最终是否确诊为心绞痛，还需结合临床症状和其他检查结果[16]。除了胃食管反流病和心绞痛临床症状相似造成误诊外，还与导医分诊和临床医师缺乏跨专业诊断思维有关。本文12例中有6例就诊时曾向导医台分诊人员询问挂号科室，导医台分诊人员根据患者主诉建议心内科及相关科室就诊；另4例就诊时根据个人判断和非专业建议(家人通过电视或互联网渠道了解)，首选心内科就诊。心内科医师接诊后，习惯于常规思维，未详细区分胃食管反流病与心绞痛，结合心电图和临床症状等误诊为心绞痛。误诊患者中仅有2例首选消化科就诊，但因主诉疼痛剧烈，并伴轻度呼吸急促，接诊医师安全考虑，建议先到心内科行相关检查及治疗，待治疗2～3 d后症状无明显改善，方怀疑胃食管反流病，经胃镜等检查确诊。

2.2 鉴别诊断要点 胃食管反流病和心绞痛患者均可表现为不同程度的胸痛，而且发生部位、发作时间等相似。但是，心绞痛持续时间一般<15 min，胃食管反流病引起的胸痛持续时间则多>15 min，甚至可达60 min乃至更长。一般情况下，心绞痛患者舌下含服硝酸甘油可在5 min内有效缓解疼痛，但该方法对胃食管反流病引起的胸痛效果欠佳，而且起效时间往往>5 min[17]。有学者明确指出不能根据心电图ST-T改变作为心绞痛的诊断标准，而应该结合临床典型表现和既往病史[18]，有条件的情况下应行冠状动脉造影，以确诊或排除心绞痛。此外，心绞痛与胃食管反流病患者行心电图检查时，虽然都有可能出现ST-T段压低，但是心绞痛患者心电图运动试验多呈阳性，胃食管反流病患者则多呈阴性。因此，对于心电图运动试验阴性者应及早行胃镜等相关检查[19]。由于胃食管反流病与胃酸反流有关，酒精、阿司匹林或卧位等因素可以加剧烧灼感，直立位或服用抗酸剂则可以减轻患者症状，故可通过钙离子拮抗剂、调脂或其他药物试验辅助诊断[20]。同时，临床医师还要详细询问患者生活史、病史等。心绞痛发生多有诱因，如过度疲劳、睡眠质量过差、情绪波动过大，经过适度的休息、稳定情绪等调适并含服硝酸甘油，胸痛症状可以迅速消失。胃食管反流病诱因相对较少，多与不良饮食习惯有关。从疼痛部位来看，心绞痛多涉及心前区，为压榨样疼痛或闷痛；胃食管反流病则有很强的烧灼感[21]。

2.3 防范误诊措施 为了有效防范胃食管反流病误诊为心绞痛，提高胃食管反流病的诊断准确率，一方面要加强导医台分诊人员和相关科室医师专业技能培训，全面把握胃食管反流病和心绞痛的诊断鉴别要点。比如舌下含服硝酸甘油能在较短时间内缓解心绞痛患者胸痛症状，但是对胃食管反流病患者效果不明显；胃食管反流病患者心电图运动试验多呈阴性，心绞痛患者则多呈阳性等。心内科和消化内科医师要具有跨学科意识，在疾病诊断过程中，要根据患者临床症状、主诉、生活史、病史等，跨出科室限制，从而避免误诊。另一方面，针对患者专业知识欠缺的情况，要充分利用各种健康教育形式提升患者及家属对相关疾病的认识。比如可以在医院走廊悬挂极易误诊疾病的鉴别要点，从而能够让患者及家属对自身疾病有相对专业的判断。针对首诊未确诊者要做好治疗跟踪，及时了解患者治疗进展，经常规治疗无效后，接诊医师要立即引起重视，并采取会诊等多项措施，以尽快确诊，从而最大限度减轻因误诊给患者带来的生理和心理痛苦。

2.4 胃食管反流病的治疗 胃食管反流病治疗方式包括药物及手术治疗[22]。兰索拉唑是一种质子泵抑制剂，可经非竞争性不可逆对抗作用减少胃酸分泌。研究认为：胃食管反流病患者应在早餐前服用质子泵抑制剂，以发挥更强和更持续的抑酸作用[23]。使用质子泵抑制剂时还需联合促动力药。胃食管反流病是一种上消化道动力性疾病，必须要改善消化道动力，提高食管的清除能力，促进胃排空。伊托必利分散片可以增强下食管括约肌压力，促进食管收缩。铝镁二甲硅油咀嚼片则是一种黏膜保护剂，能够刺激前列腺素分泌及表皮生长因子释放，同时还可以与胃内胆汁结合，中和胃酸，减少胆盐和胃酸对食管黏膜的损害[24]。本组患者确诊后均采用兰索拉唑肠溶片+伊托必利分散片+铝镁二甲硅油咀嚼片治疗，治疗8周后治愈8例，显效及有效各2例，表明该联合治疗方案具有很好的效果。

综上，虽然胃食管反流病与心绞痛在临床症状上具有一定的相似性，但是二者依然存在诸多不同。临床医师需要不断总结并熟练掌握胃食管反流病和心绞痛的鉴别诊断要点，以提高诊断准确率，降低误诊率，从而为患者提供更好的医疗服务。