肝癌误诊为肝脏局灶结节性增生临床分析

王 伟，郄言言，付彩文

我国是肝病大国，根据肝病致病原因及发病机制可有多种疾病类型，其中肝癌为最严重且预后最差的肝病[1-2]。肝癌患者早期无明显临床症状，当出现症状确诊时绝大部分已至中、晚期，严重危及患者生命，故尽早明确诊断并予积极治疗对改善患者预后非常重要[3-4]。肝脏局灶结节性增生为肝脏良性疾病[5-6]，是仅次于海绵状血管瘤的第二位肝脏良性肿瘤，多数瘤体无持续性增大，有的甚至变小或原有症状消失，无恶变倾向，但部分患者需手术切除治疗[7-8]。当将肝癌误诊为肝脏局灶结节性增生而采取保守治疗时可严重危及患者生命。我院2015年5月—2018年12月诊治58例肝癌患者，其中术前5例误诊为肝脏局灶结节性增生，误诊率8.62%，现分析肝癌被误诊为肝脏局灶结节性增生的原因，以降低误诊率，提高临床诊疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例中男4例，女1例；年龄38～62(56.68±2.18)岁；病程12 d～1个月。患者均符合世界卫生组织颁布的肝癌诊断标准[9]。

1.2 临床表现 ①2例因右上腹胀痛不适20 d和1个月入院。查体：意识清，皮肤巩膜无黄染，心肺未见明显异常，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未叩及明显肿块，肝区叩击痛及移动性浊音(-)，肠鸣音正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、丙型肝炎病毒核心抗原、甲型肝炎抗体和戊型肝炎抗体等感染标志物均未见异常；癌抗原(CA)19-9、CA125、CA153、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原等肿瘤标志物均未见异常；腹部B超均示肝内低回声或不均质回声，1例病灶位于肝右叶，约3.2 cm×3.0 cm，另1例位于肝左内叶，约4.5 cm×3.6 cm；1例行CT检查提示肝右叶3.2 cm×3.0 cm不规则异常密度影。②2例均无明显不适症状，均以体检超声检查示肝内肿物就诊。查体：意识清，皮肤巩膜无黄染，心肺未见明显异常，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未叩及明显肿块，肝区叩击痛及移动性浊音均(-)，肠鸣音正常。实验室检查示1例肝功能正常，1例丙氨酸转氨酶(ALT)64 U/L、乙型病毒性肝炎表面抗原阳性，AFP均阴性。2例均行CT检查示：平扫见肝内低密度肿物，1例肿物位于肝左叶外侧段，约2.5 cm×3.0 cm，另1例肿物位于肝左叶内侧段，约3.0 cm×3.2 cm；均在动脉期不均匀强化，门静脉期部分强化，延迟期密度低于肝脏密度。1例行MRI检查示：T1WI为低信号，T2WI为稍高信号，中心部见长T2信号，增强扫描动脉期以周边强化为主的不均匀信号，门静脉期信号减低；正电子发射计算机断层显像未见高代谢，提示良性肿物。③1例自觉肝区及右腰背部间歇性隐痛不适16 d就诊。查体未见明显阳性体征；查肝功能ALT为58.6 U/L；感染性指标及AFP等肿瘤标志物均未见异常。查腹部B超示肝左叶见不均匀实质性回声，约8.2 cm×6.8 cm；增强CT检查示：动脉期无明显强化，静脉期呈周边强化的稍低信号肿物影，中心瘢痕部延迟强化。

2 结果

2.1 误诊情况 本组5例均误诊为肝脏局灶结节性增生，拟择期手术治疗。

2.2 确诊及治疗 5例入院后完善相关准备后择期予不规则肝切除术治疗，术中及术后病理检查均证实为肝癌。术后10～18 d切口愈合出院，出院后均予化疗。随访半年1例复发，再次手术治疗后死亡，余4例仍在治疗及随访中。

3 讨论

3.1 疾病概述 肝癌在我国恶性肿瘤死亡原因中排名第二位[10]。目前全世界每年原发性肝癌患病数为626 000人，而死亡者可达598 000人，而在新发的原发性肝癌患者中有近一半在我国。由此可见，我国原发性肝癌的预防及诊治形式仍旧十分严峻[11-12]。对于绝大部分肝癌患者，早期无特异性临床表现，病情进展至中晚期时可表现为肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等，部分患者仅表现为转移灶症状[13-14]。肝癌是目前消化系统中较为常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率，已成为一个严重影响居民健康和生活质量的公共卫生问题，尤其对于原发性肝癌患者来说，提高其远期预后是目前临床的研究热点[15-16]。

3.2 诊断及鉴别诊断 目前临床对于原发性肝癌的诊断主要是根据发病原因、临床表现、医技检查结果，针对不同情况进行综合诊断，其中肝脏组织病理学检查为诊断金标准。而在排除妊娠、活动性肝病等情况下，当AFP≥40 μg/L时应警惕肝癌可能[17]。超声检查可明确显示肝癌瘤体大小、形态、位置及肝门静脉是否存在癌栓[18]。CT检查是诊断肝癌的有效影像学手段，诊断符合率在90%以上，其可清晰显示部分微小病灶[19]。在肝癌的诊断中早期应注意与肝脏局灶结节性增生鉴别。肝癌和肝脏局灶结节性增生患者均可表现为AFP水平异常，但部分肝癌患者也可表现为AFP阴性，而组织病理学检查为鉴别该两种疾病的金标准[20]。肝脏局灶结节性增生患者基本不伴有肝炎或肝脏感染等疾病。肝癌和肝脏局灶结节性增生患者影像学表现尚存在不同，在CT检查中，肝脏局灶结节性增生患者常表现为动脉期均匀强化，门静脉期仍然强化且密度较均匀，而延迟期表现为等密度，部分为低密度，但仅较肝脏密度略低；而肝癌患者则表现为不均匀强化，门静脉期及延迟期强化减低[21]。

3.3 误诊原因分析 ①肝癌早期患者缺乏典型及特异性的临床症状，在未出现典型症状前容易忽略肝癌诊断。②临床医生诊断思维过于局限，对肝癌相关知识认知不足，阅片能力及经验欠缺，盲目相信影像医生所下诊断。③接诊医生检查不够恰当、不够全面。本组误诊患者首选影像学检查均为B超，并未行CT检查，而B超检查虽可清晰显示肝脏实质占位性病变，但对于病变的定性诊断难以明确。④影像学表现缺乏特异性尤其是CT检查，影像医生对肝癌影像学特征掌握不够全面。⑤病史采集不够详细，根据患者部分检查结果进行诊断，对于患者生活史及既往史等均未进行询问和了解。

3.4 防范误诊措施 ①影像医生应加强对肝癌影像学表现的认识，临床医生应加强阅片能力，避免盲目相信影像医生诊断，但也不可排斥，应多方面结合进行分析；②临床医生接诊时应进行全面检查，如B超示肝脏存在实质性病变应进一步行多层螺旋CT或MRI等检查；③临床医生应拓展诊断思维，对于存在实质性病变的肝病患者，在不能定性诊断时应行特殊检查以确诊；④临床医生接诊时应详细询问患者病史及生活史等情况，尽可能掌握更多的信息以降低误诊或漏诊率。

综上所述，肝癌早期缺乏典型临床症状体征，影像和临床医生均应加强对肝癌影像学表现的认识，在对发生肝脏实质性病变者进行定性诊断时应以多项特殊检查结果作为诊断依据，以此降低临床误诊率，改善患者预后。