超声对Ⅰ型及Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠治疗方案的指导意义

黄丽平 何晓琴 福建省厦门大学附属妇女儿童医院 （福建 厦门 361000）

内容提要：目的：探讨超声检查对Ⅰ型及Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）治疗方案的指导意义。方法：收集98例行宫腔镜及腹腔镜治疗的Ⅰ型及Ⅱ型CSP患者的资料，回顾性分析年龄、性别、既往剖宫产次数、孕龄、β-HCG水平、妊囊大小、胚芽大小、疤痕处肌层厚度以及治疗后的转归。结果：腹腔镜组妊囊大小、子宫疤痕处肌层厚度大于宫腔镜组（P＜0.05），两组间年龄、既往剖宫产次数、孕龄、胚芽长度及治疗前β-HCG水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：Ⅰ型CSP可行宫腔镜妊娠物清除术，术前根据情况选择注射MTX；Ⅱ型CSP中子宫疤痕肌层厚度＜0.21cm者应行腹腔镜CSP病灶切除+疤痕修补术，可联合MTX或子宫动脉阻断术。

剖宫产疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指早孕期（≤12周）受精卵着床于上次剖宫产子宫切口疤痕处的异位妊娠类型[1]。CSP的发生率在1/2216～1/1800，占有剖宫产史妇女的1.15%[2]。目前CSP的发病机制尚不清楚，多数学者认为主要原因是既往剖宫产术对子宫内膜及子宫肌层的损伤[3]。如果没有及时正确处理，可能发展为胎盘植入，从而导致子宫破裂，出现危及生命的大出血。故CSP一经诊断应尽早选择适当的治疗方案，然而CSP目前尚无规范的统一治疗指南。本研究根据声像图显示的着床于子宫前壁疤痕处妊囊的生长方向以及妊囊与膀胱间子宫肌层的厚度，将CSP分为3型[4]。因Ⅲ型CSP风险极高，临床多选择辅助治疗后切除病灶，而Ⅰ型及Ⅱ型CSP治疗方案选择性多，故本文回顾性分析了2017年6月～2019年5月厦门市妇幼保健院Ⅰ型及Ⅱ型CSP患者的临床资料、超声图像特征、治疗方式以及治疗后的转归，探讨超声检查对临床治疗CSP的价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年6月～2019年5月在本院超声诊断为CSP的190例患者资料，纳入标准：①临床资料完整，包括年龄、孕龄、剖宫产次数、治疗前β-HCG水平、超声检查资料；②CSP超声分型为Ⅰ型和Ⅱ型；③未合并其他妇科疾病和严重的内科系统疾病；④初次治疗；⑤经手术证实为CSP；⑥治疗后没有出现大出血、不需要采用其他治疗方式、临床症状消失、血β-HCG降至正常、超声提示子宫前壁下段剖宫产疤痕处包块消失、月经恢复正常。最终共98例纳入本研究，年龄22～45岁，平均（33.07±4.74）岁，孕龄32～84d，平均（49.65±9.73）d。

1.2 方法

1.2.1 仪器与检查方法

采用ALOKA F75、Philips IU22及GE Voluson E8超声诊断仪，经阴道超声探头频率为3～10MHz。经阴道超声扫查，嘱患者排空膀胱及大便，取膀胱截石位，仔细观察子宫腔及双侧附件区，重点观察子宫前壁下段剖宫产切口处，注意包块或者妊娠囊的位置，以及其与宫腔下段前壁肌层及浆膜层的关系，测量妊囊大小（取最大径）、疤痕处最薄浆膜下肌层的厚度，观察妊娠囊内有无卵黄囊及胚芽。

1.2.2 CSP超声诊断分型标准

CSP超声分型[5]：Ⅰ型：①妊囊部分着床子宫疤痕处，部分或大部位于宫腔内，少数甚或达宫腔底部；②妊囊形态拉长变形，下端呈锐角；③妊囊与膀胱间肌层厚度变薄，厚度＞3mm；④CDFI示疤痕处见滋养层血流信号（见图1）。Ⅱ型：①妊囊部分着床子宫疤痕处，部分或大部位于宫腔内，少数甚或达宫腔底部；②妊囊形态拉长变形，下端呈锐角；③妊囊与膀胱间肌层变薄，厚度≤3mm；④CDFI示疤痕处见滋养层血流信号（见图2）。Ⅲ型：①妊囊完全着床子宫疤痕处肌层，并向膀胱方向外凸；②宫腔与子宫颈管内空虚；③妊囊与膀胱间肌层变薄、甚至缺失，厚度≤3mm；④CDFI示疤痕处见滋养层血流信号。

图1.Ⅰ型CSP

图2.Ⅱ型CSP

1.3 统计方法

2.结果

98例CSP行宫腔镜妊娠物清除术者41例，其中22例术前注射甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）；行腹腔镜CSP病灶切除+修补术者57例，其中11例术前注射MTX，7例术中行子宫动脉暂时阻断术，17例术前注射MTX并术中行子宫动脉暂时阻断术。

表1.CSP患者临床资料

表2.CSP患者超声表现

宫腔镜组出血量范围2～300mL，均值42.24±48.91，腹腔镜组出血量范围30～1200mL，均值135.96±172.77，两组术中出血量的差异有统计学意义（t=-3.885，P＜0.05），腹腔镜组出血量大于宫腔镜组。腹腔镜组有1例术中大出血（出血量1200mL），术中予输少白红细胞2单位，术后愈合良好。

统计结果发现年龄、既往剖宫产次数、孕龄、胚芽长度、治疗前β-HCG 水平在两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。而妊囊大小、疤痕肌层厚度在两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组的妊囊大小大于宫腔镜组，疤痕肌层厚度小于宫腔镜组（见表1、表2）。

3.讨论

超声成像可提供清晰的图像细节，对CSP患者的早期诊断及早期分类具有重要的临床意义[5]。然而，在选择合适的治疗策略方面超声的作用很少被描述。本研究对经过宫腔镜妊娠物清除术、腹腔镜CSP病灶切除+疤痕憩室修补术治疗的Ⅰ、Ⅱ型CSP患者进行年龄、剖宫产次数、孕龄、血β-HCG值及超声图像综合分析，旨在为CSP选择创伤小且有效的治疗策略提供参考。

本研究中宫腔镜组子宫前壁下段剖宫产切口处疤痕肌层厚度均值为（0.34±0.13）cm，腹腔镜组为（0.21±0.11）cm，两组间有统计学差异（P＜0.05）。由此得出，Ⅰ型CSP（子宫前壁疤痕肌层厚度＞0.3cm）可行宫腔镜妊娠物清除术，较腹腔镜CSP病灶切除术创伤小，出血量少（P＜0.05），根据患者情况术前选择注射MTX；Ⅱ型CSP中子宫前壁疤痕肌层厚度＜0.2cm者应行腹腔镜CSP病灶切除+疤痕憩室修补术，根据患者情况，可选择联合MTX及子宫动脉暂时阻断术。Ting Gui等[6]研究认为子宫疤痕肌层厚度＜0.2cm是CSP治疗过程中出血过多的独立危险因素。故当绒毛植入肌层较深，疤痕肌层厚度＜0.21cm时，行宫腔镜妊娠物清除术大出血危险性大，且有较高的子宫穿孔风险。

腹腔镜组的妊囊大小要大于宫腔镜组（P＜0.05），然而在孕龄及胚芽上两组间没有明显的统计学差异（P＞0.05），这可能与本研究中妊囊大小取妊囊最长径有关。当妊囊的一端植入疤痕处较深时，妊囊拉长，最长径值较同孕龄的大。

本研究存在一定的局限性。对这些CSP患者进行随机、双盲实验是不实际的，CSP没有严格的标准选择最佳的手术方式，这个选择是由医生根据患者的意愿决定，不可避免地会产生一些分析偏倚。尽管如此，医生的共识是尽可能使用创伤小的手术，手术的利益要大于风险。

综上所述，超声检查可为CSP的治疗提供重要信息，对治疗方案的选择有指导意义。Ⅰ型CSP可行宫腔镜妊娠物清除术，术前根据情况选择注射MTX；Ⅱ型CSP中子宫前壁下段剖宫产切口处疤痕肌层厚度＜0.21cm者应行腹腔镜CSP病灶切除+疤痕憩室修补术，可联合MTX或子宫动脉阻断术。