不同膀胱管理方式对胸腰椎骨折术后尿潴留的效果观察

高明昕 蒋凤仙 王珍 赵红银 张霞芬

(苏州大学附属第二医院脊柱科，江苏 苏州 215000)

脊柱骨折是较为常见的外科骨折之一，约占所有骨折的5%～6%。其中，胸腰椎骨折较为多见，约占70%～80%，也是较难处理的骨折，若处理方法不当，极易造成患者功能障碍[1]。目前，胸腰椎骨折大多需要进行手术治疗来解除脊髓神经压迫，避免进一步损伤，但术后由于麻醉、卧床、排尿环境和/或姿势改变、心理紧张及焦虑等因素，部分患者会发生尿潴留。有研究[2]显示，脊柱手术患者术后尿潴留发生率为10%～44%。临床上对于胸腰椎骨折术后尿潴留的患者通常采取的是留置导尿管，但同时也易发生导管相关性尿路感染，影响患者康复进程，还增加了其治疗费用[3-4]。据报道[5]，间歇性导尿能降低尿路感染发生率，已广泛应用于脊髓损伤及截瘫、脑卒中及腹部手术尿潴留患者中，并取得了良好的疗效。鉴此，本研究创新采用中频电刺激膀胱区(关元和中极穴位)和间歇导尿相结合的方式对尿潴留患者的疗效进行探讨，以期探索更科学有效的膀胱管理方式解决术后尿潴留，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月-2018年12月在我院脊柱科行胸腰椎闭合复位经皮椎弓根钉内固定术后尿潴留患者90例，本研究已通过医院伦理委员会审核并备案。纳入标准：(1)影像学磁共振检查示胸腰椎骨折，无脊髓、神经损伤。(2)心、肝、肾功能均正常，无糖尿病及其他严重内科合并症。(3)无泌尿系感染及器质性病变。(4)术后8h内患者不能排尿，而膀胱内尿量>600 mL[6]，或患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 mL[7]。(5)患者知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：(1)有认知或语言障碍。(2)有中频电刺激禁忌证：带有心脏起搏器、恶性肿瘤、结核病灶、腹部皮肤化脓性炎症、怀孕者、高热38℃以上。最终纳入患者90例，按随机数字表法分为A组(保留导尿)、B组(间歇导尿)和C组(中频电刺激+间歇导尿)各30例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较 例

1.2方法 患者术后回到病房即刻采用术后麻醉恢复评分表(Post anesthesia recovery system,PARS)[8]进行评估，当PARS分值≥7分[9]时采取干预措施，干预周期为4 d。A组：患者PARS分值≥7分后判定出现尿潴留>600 mL或膀胱残余尿量>100 mL时置入保留导尿后4 d；B组：患者PARS分值≥7分后判定出现尿潴留>600 mL或膀胱残余尿量>100 mL时至4 d；C组：患者PARS分值≥7分时至4 d。

1.2.1A组 采用保留尿管的方式，即患者主诉有尿意感，经B超残余尿测定符合术后尿潴留并无法自主排尿者采用常规保留导尿方式进行排尿，依据导尿管相关性感染内容，置管满48 h后医嘱下立即拔除导尿管。

1.2.2B组 采用间歇性导尿术，以患者尿意感结合饮水量、输液量评估及B超残余尿测定判断术后尿潴留的间歇导尿时机。具体操作：准备间歇性导尿管(产品型号：28412、CH12号直头；产品厂商：康乐保医疗用品有限公司；产品材质：管身PVC材质，亲水涂层由PVP和尿素组成)，指导患者取仰卧位、双腿屈曲，充分暴露会阴区，用温水清洁患者会阴部后找到尿道外口插入导尿管，动作轻柔，见尿后再将尿管送入1 cm，用手固定好尿管使尿液流出，直至完全排空膀胱内尿液后再缓慢抽出导尿管。

1.2.3C组 采用中频电刺激+间歇导尿方式，予患者术后PARS≥7分时进行首次中频电刺激，治疗期间仍以患者尿意感结合饮水量、输液量评估及B超残余尿测定判断术后尿潴留的间歇导尿时机，导尿方式同治疗组B。中频电刺激具体操作方法：(1)采用浩博派QX-736型数码到功能治疗仪，脉冲频率在1 000～12 000 Hz。(2)检查仪器处于备用状态后插上电源并打开电源开关。(3)指导患者取仰卧位，暴露下腹部皮肤，根据中国中医药出版社出版石学敏[10]主编的《实用针灸学》取关元(下腹部、前正中线，脐中下3寸)、中极(下腹部、前正中线，脐中下4寸)放置电极片(4 cm×4 cm)，频率为2 000 Hz，治疗时间为2 次/d，15 min/次。

1.3评价标准

1.3.1膀胱功能恢复情况

1.3.1.1平衡膀胱恢复率 干预后患者恢复自主排尿且自解尿量与膀胱内残余尿量的比值接近3：1时，称为平衡膀胱，能较好地体现膀胱恢复功能[11]。

1.3.1.2残余尿量 使用B超仪鉴定自主排尿后膀胱残余尿量，临床普遍认同膀胱残余尿量不大于100 mL视为正常[12]。

1.3.2泌尿系感染发生率 记录3组患者尿白细胞阳性比例和血清CRP水平：首次排尿后尿常规检查判断是否存在白细胞，存在为阳性，不存在为阴性；采集静脉血3～5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清CRP水平，该指标的正常值是0～10.0 mg/L。

1.3.3舒适度 在患者采用不同方式膀胱管理干预后即插入导尿管10 min后，根据尿道刺激反应程度来评估患者的舒适度[13]。分级标准：0级：患者完全正常，无不适症状；1级：患者有轻微不适应，但能忍受；2级：患者表现出中度不适应，不能忍受，并伴随下腹憋胀、尿道疼痛和尿急表现；3级：患者表现出严重不适应，并极度难以忍受，明显伴随尿道疼痛、下腹憋胀和尿急、血压升高、烦躁不安及心率加快症状。

1.3.4焦虑程度 采用Zigmond[14]与Snaith[15]编制的综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)评估患者干预前后焦虑情况，该表是用于评估综合医院或基层保健单位患者焦虑抑郁状态的可靠工具之一，目前国内外相关研究均认为其具有良好的信效度[16-17]。其焦虑量表及抑郁量表的Cronbach's α 系数分别为0.806和0.806[18]。HADS由焦虑和抑郁2个分量表组成，共有14个条目，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。各条目评分为0～3分，焦虑和抑郁总分范围各为0～21分。一般以7分或8分为区分值，>7分表示有焦虑或抑郁症状[17]。

2 结果

2.13组患者膀胱功能恢复情况比较 见表2。

表2 3组患者膀胱功能恢复情况比较 例(%)

2.23组患者泌尿系感染发生率比较 见表3。

表3 3组患者泌尿系感染发生率比较 例(%)

2.33组患者舒适度比较 见表4。

表4 3组患者舒适度比较 例(%)

2.43组患者干预前后焦虑程度比较 见表5。

表5 3组患者干预前后焦虑程度比较 分

3 讨论

3.1中频电刺激联合间歇导尿能提高膀胱恢复功能，降低膀胱残余尿量 膀胱恢复率和残余尿量被认为在膀胱功能恢复评定上具有一定临床价值，残余尿量对膀胱远期结局，影响更为显著[19-20]。表2结果显示，C组膀胱恢复率优于A组(P<0.05)和B组(P>0.05)，残余尿量明显少于A组和B组(均P<0.05)，表明中频电刺激联合间歇导尿比单纯间歇导尿和传统保留导尿更具一定优势。分析原因为：(1)中频电刺激主要是通过刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，从而对效应器产生直接作用或对神经通路的活动产生影响，最终改变膀胱尿道的功能状态，从而改善储尿或排尿功能[21]。(2)间歇性导尿使膀胱规律的收缩与舒张，膀胱功能得到持续性锻炼，配合饮水计划，有效地维持了膀胱内压力，并以较低的膀胱内压力逐渐适应增加的尿量，以此维持膀胱低压贮尿及低压排尿功能，从而促进患者更快地恢复膀胱功能，以达到自主排尿，减少残余尿量[22]。(3)C组与B组、B组与A组间膀胱恢复率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量偏小、非随机队列对照研究等因素有关，后续需进一步扩大大样本量，进行随机队列研究来证实。

3.2中频电刺激联合间歇导尿可降低患者泌尿系感染发生率 据报道[23]，术后留置尿管>4 d，尿培养阳性率为94.4%。表3中，C组尿白细胞阳性率均低于A组(P<0.05)和B组(P>0.05)，且血清CRP也显著低于A组和B组(均P<0.05)，表明间歇导尿能降低泌尿系感染的发生率。分析原因为：中频电刺激可通过间接刺激膀胱壁平滑肌被动地引起其收缩与舒张，通过骶髓神经反射弧作用于逼尿肌、尿道括约肌及盆底肌，以调节逼尿肌和尿道括约肌的收缩与舒张，诱导膀胱储尿或排空，从而加速了自主排尿节律的形成，防止泌尿系感染。血清CRP水平进一步验证了中频电刺激联合间歇导尿可减少泌尿系感染的风险。

3.3中频电刺激联合间歇导尿对患者舒适度的研究有待进一步验证 表4中，A组分别与B组和C组比较，均P<0.05，但B组与C组比较，P>0.05。表明间歇导尿可缓解插管后不适感，分析原因为：与留置导尿管相比，间歇导尿采用的是一次性亲水涂层导尿管，其表面附着聚乙烯毗咯烷酮，遇水后极其润滑，且其摩擦系数仅为普通导尿管的1%，对尿道黏膜的刺激性小，因此，能降低尿道摩擦力，提高患者插管后舒适度；但由于样本量有限，本研究未能直接证实治疗组C的舒适度优于其他两组，但有文献[24]表明，穴位中频电刺激配合间歇导尿法临床副作用小，更易被患者接受，是一种值得推荐的中西医结合的综合治疗方法。

3.4中频电刺激联合间歇导尿可有效改善患者的焦虑水平 长期留置导尿管使得膀胱处于持续排空状态，从而导致膀胱张力降低，迷走神经被抑制，排尿反射暂时中断，易出现尿潴留。同时术后患者由于排尿体位改变，短时间内无法适应，加之其对留置尿管的知识欠缺、常易产生害羞、担忧信心不足、焦虑等心理[25-26]。穴位电刺激疗法是对中医传统穴位疗法的一种继承和发展，现己被应用于治疗腰椎间盘突出症[27]、失眠症[28]、子宫脱垂[29]等多种疾病，疗效均较显著，易被患者接受。表5中，治疗组C患者干预后其焦虑评分明显低于其他两组(P<0.05)。表明中频电刺激联合间歇导尿可有效改善患者的焦虑水平。分析原因：本研究中采用中频电刺激膀胱区(关元和中极穴位)，其中关元穴为任脉经穴，系三阴、任脉之会，且为小肠募穴，可振奋元气，助膀胱气化、通利小便[30]，促使膀胱恢复正常的生理功能，减轻患者因术后无法自主排尿产生的焦虑，帮助其获得更理想的疗效。

综上所述，中频电刺激联合间歇导尿在膀胱功能恢复和减少残余尿方面与传统保留导尿及单纯间歇导尿相比具有一定优势，其方法降低泌尿感染及焦虑情绪，是一种较为安全、科学、有效的膀胱管理方式。但本研究的不足之处在于样本量有限，在不同方式膀胱管理干预后舒适度未得到直接证实，希望能在后续研究中加大样本量，减少偏倚，以获得更完善数据，为临床提供有价值的参考意见。