腔内心电定位技术在PICC尖端定位中应用的研究进展

薛成芳 王艳芳

(内蒙古医科大学附属医院肿瘤内科，内蒙古 呼和浩特 010050)

超声引导下PICC置管术近年来已广泛应用于临床，理想的PICC尖端位置是降低PICC置管后并发症的关键。美国静脉输液护理学会(Infusion nurses society，INS)2016版实践指南[1]指出：PICC尖端应该位于上腔静脉中下1/3，右心房与上腔静脉交汇处上方。PICC置入过深，易引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常；置入过浅，血栓及导管移位等并发症会增加，因此，PICC导管尖端位置准确与否有着非常重要的临床意义。一直以来，X线胸片被视为PICC尖端定位的“金标准”，但其结果的滞后性，让研究者迫切希望寻找另一种尖端定位方式。腔内心电定位技术可以通过心电图P波变化实时监测PICC尖端位置，既安全又精确，引起国内外大量学者广泛关注。但在应用过程中，关于PICC处于理想尖端位置时对应P波形态特征仍存在争议。本文对关于腔内心电定位技术的国内外研究历史、应用原理、现状及以后研究方向等进行综述，为临床护理人员更好地了解和应用该技术奠定基础。

1 腔内心电定位技术的国内外研究历史

腔内心电定位技术最早应用于CVC置管中，Hellerstein 等[2]于1949年首次利用探查电极引导出心房内心电图，根据其P波的形态及振幅的变化来判断CVC导管尖端位置，经X线胸片验证了其可行性及有效性。到20世纪80年代，德国等欧洲国家对腔内心电定位技术进行了大量研究[3-4]，发现在腔内心电定位技术辅助PICC置管过程中，随着导管尖端逐渐靠近右心房，P波振幅逐渐升高，当导管撤回至上腔静脉上段或外周静脉，P波振幅降低直至恢复至正常形态，依据此特点来判断静脉导管尖端定位。2008年,Pittiruti等[5]将腔内心电定位技术分别应用于前端封闭的三向瓣膜式PICC导管和前端开口的PICC导管的置管过程中，当P波振幅达QRS波的50%时，停止送管，胸片显示到达理想位置。Oliver G等[6]研究发现，PICC导管尖端位于理想位置时，P波振幅与QRS波平齐，这与Pittiruti等的研究结果有偏差。2012-2014年，Pittiruti等[7]、Rossetti等[8]开展的多中心研究显示：在小儿及成人中心静脉置管中可应用腔内心电定位技术，但是尚有0.7%的病例未能获得特征性P波。腔内心电定位技术在我国开展较晚，陈冬利等[9]对12例患者在CVC置管过程中采用心电图定位技术，送管过程中观察到心电图出现高尖P波时停止送管，X线胸片证实到达理想位置，验证了该技术可行性及有效性。2012年，刘红梅等[10]学者在PICC置管过程中，当心电图P波发生高尖变化停止送管，胸片确定了PICC尖端位置准确。之后，国内外研究者通过不同临床实验证实了腔内心电定位技术在中心静脉导管尖端定位中的可行性、有效性，该技术被逐渐认可并在临床广泛应用起来。

2 腔内心电定位技术原理

腔内心电定位技术是指在中心静脉置管过程中，利用具有导电性的金属导丝、血液等作为探测电极，诱导出心房内心电图，随着探测电极与心房综合心电向量轴之间的距离发生变化，P波的形态和振幅也发生变化，根据这一特点来判断导管尖端位置，调整导管深浅度的一种方法。窦房结是正常心脏节律性活动的起搏点，位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上端，正常心电传导最先激动窦房结，因此，探测电极与窦房结的距离变化会引起心电图P波振幅及形态的变化[11]。当导管尖端位于外周静脉或上腔静脉上段时，P波形态、振幅与体表心电图无显著性差异；当导管尖端继续向前移动，到达上腔静脉下段时，P波振幅逐渐增高，靠近右心房时，P波振幅达到高峰；随着导管尖端继续深入至右心房，P波振幅开始回落，甚至出现P波倒置[12]。见图1。

图1 导管从上腔静脉逐渐进入右心房过程中对应P波形态、振幅变化

3 腔内心电定位技术研究现状

3.1腔内心电定位技术精确性研究 对于PICC导管尖端位置判断标准：我国2014版静疗标准指出，PICC尖端应位于上腔静脉内；美国静脉输液护理学会(Infusion nurses society，INS)2016版实践指南[1]指出：PICC尖端应该位于上腔静脉中下1/3，即右心房与上腔静脉交汇处上方部位；而欧洲不同研究和指南提到PICC尖端在右心房上部比较合适[13]。 3个不同地域的行业标准或指南，对PICC尖端位置描述稍有不同。2018年Santacruz E等[14]对532例行PICC置管的患者进行前瞻性研究，结果显示：96.8%的患者在腔内心电定位技术引导下放置了PICC，其中94%的患者通过胸部X线验证了其定位准确性。2019年Ling Q等[15]学者开展的研究结果显示：腔内心电定位技术在新生儿PICC实践中，其准确性及安全性优于常规解剖学测量方法。2017年孙红等[16]学者利用超声引导联合腔内心电定位技术对624例患者行PICC植入，通过X线胸片验证导管尖端均处于最佳位置。2018年江群等[17]对PICC置管的患者进行研究，采用腔内心电定位技术的患者经胸片验证PICC尖端位置准确率为100%。

由此可见，国内外研究者从不同的临床实验中验证了腔内心电定位的准确性更高，且没有关于该技术应用出现的不良事件，体现其安全性较高。研究也发现，在腔内心电定位过程中存在个别病例未引出特征性P波，原因是否与波形不稳或心电图连续信号差导致引出率下降有关有待进一步探究。在该技术应用过程中，多学科合作发挥着非常重要作用，临床静疗专科护士联合超声、影像、心电图等医师的多学科合作将成为日后发展趋势。

3.2特征性P波与最佳尖端位置的相关性探究

3.2.1P波形态特征研究 腔内心电定位技术应用以来，学者们对PICC处于理想尖端位置时所对应P波的形态特征进行了大量研究，笔者在阅读文献过程中发现，几乎所有研究中P波的特征性变化对导管尖端具有很好的指导意义，但研究方法及结果略有差异。秦英等[18]对876例腔内心电定位辅助颈内静脉置管的患者进行研究，发现在定位过程中，双峰P波引出率和双向P波引出率分别为54.6%和17.5%，P波振幅增高率为94.2%。李黎等[19]学者的研究结果显示：双峰P波引出率为51.9%，双向P波为68.6%。从以上研究也可看出双峰P波、双向P波在腔内心电定位技术中的引出率并不理想，而P波振幅增高对PICC尖端位置的指导意义更大，值得进一步研究。

3.2.2P波与QRS波振幅比值研究 对P波振幅与QRS波振幅比值和中心静脉导管理想尖端位置的关系，国内外研究者也进行了大量研究。国外研究[7]表明，当导管尖端逐渐靠近上腔静脉下段时，P波振幅逐渐增高，在上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅最高，甚至与QRS波振幅平齐。而有研究[20]显示：P波振幅达QRS波50%～80%时，PICC导管尖端位于最佳位置。罗惠琴等[21]调查PICC尖端定位的相关研究发现，P波振幅为QRS波的60%～80%时，PICC尖端位于最佳位置。此外，吴文理等[22]研究表明：当PICC导管尖端处于最佳位置时P波振幅为QRS波的50%～70%时，特异度和敏感度都是100%。林秋菊等[23]研究显示：三向瓣膜式PICC导管尖端最佳位置对应P波振幅为QRS波的27.53%～30.77%，意见并不统一。

从以上研究结果可以看出，在中心静脉置管过程中，通过P波的形态及振幅变化指导PICC导管尖端定位已经得到国内外研究者共识，但有关PICC处于理想尖端位置时相应P波的形态与振幅特征，研究结果并不统一。笔者认为可能有以下几种原因：(1)欧洲、美国、中国最佳尖端位置标准及指南描述不同，理解存在偏差。(2)欧美人身材比较高大等因素致最佳位置时所对应波形P/R比值与国内研究存在偏倚。(3)三向瓣膜式PICC与前端开口式PICC两种不同导管进行实验，前者PICC开口在侧壁，开口距离最前端的长度约1.5～2 cm(不同厂家),后者PICC开口位于导管最前端，从理论上讲，相同实验达到理想尖端位置时，三向瓣膜导管对应P波振幅要略低一点，P波和QRS比值更小些。故理想尖端位置时所对应的P波振幅，要根据所用导管种类、体表测量方法、不同开口导管及特异性个体等综合判断，还需进行大样本研究。

3.3影响心电图波形稳定性因素

3.3.1电极与电极片因素 袁玲等[24]研究者利用生理盐水持续静脉点滴引出心电图与注射器推注生理盐水引出心电图，两个随机对照研究，结果显示：静脉滴注生理盐水方式诱导出的心电图连续性、稳定性更好，更利于操作者识别。有学者[25]认为，老年患者由于皮肤皱褶、松弛、干燥，与电极片贴敷不严密，影响传导性，从而影响心电图波形的采集。

3.3.2置管部位 Schummer[26]研究结果显示，行左侧置管时，导管进入SVC，由于导管牵拉，PICC尖端保持在SVC右壁附近，会影响P波的稳定性。而郭玲等[27]学者通过多因素研究得出从左、右侧上肢置管对心电图稳定性影响无统计学意义(P>0.05)，对于国内外不同的两项研究结果，还需进一步进行大样本研究论证。

3.3.3其他因素 在进行腔内心电定位过程中，操作者送管动作快、患者紧张等都会干扰心电图波形的稳定性，影响P波形态的观察。此外，室内温湿度、手机等产生的磁场干扰、电源不稳定等均会影响心电图波形的稳定性及连续性。

4 小结

与传统的X线胸片定位相比，腔内心电定位技术具有实时、高效、准确、安全等特点，得到国内外研究者的肯定，但对于PICC最佳尖端位置时对应的P波振幅增高范围及形态变化，国内外研究意见不一致，还处于探索阶段。今后研究方向从以下几方面深入：(1)该技术应用前端开口和三向瓣膜两种PICC导管时，P波与QRS波比值与PICC理想尖端位置的关系还需进行大样本研究，从而实现PICC精准定位。(2)与胸片定位相比，该技术对PICC置管后并发症、安全性及满意度仍值得进一步探究。(3)国外研究显示，导管尖端位于理想位置时，P波振幅可与QRS波平齐，与我国大部分研究结果存在偏差，是否与欧美人身材高大有关，欧美和内地人口在体格结构、胸椎间距等方面是否存在差异，国外针对PICC尖端位置静疗标准是否适合国内人群，今后是否可以使用其他种类电解质作为探测电极来增加波形稳定性，值得进一步研究。