基于指南的糖尿病高危足患者足部护理教育循证实践方案的构建

金晓超 吴荣 孙秋子 张翠娣

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病一种严重的并发症，是导致糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[1]。DF的预防胜于治疗，早期识别糖尿病高危足、实施系统的足部护理教育和对危险因素进行干预，能有效的预防和减少DF的发生[2]。糖尿病高危足即指糖尿病患者足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的DF[3]。足部护理教育是预防DF的多学科方法之一，系统且强化的健康教育能降低糖尿病高危足患者足溃疡的发生率、复发率和截肢率[4]。然而，目前我国糖尿病高危足患者的足部护理教育情况不容乐观，患者足部护理知识缺乏，行为依从性差[5]；护士对足部护理教育证据的实践率有待提高[6]。我国对于糖尿病高危足患者的足部护理尚无统一科学规范的健康教育方案，在足部护理教育的有效性上存在较大的变异性。本团队已在前期通过系统检索、遴选和整合证据，形成了《糖尿病高危足患者健康教育临床护理实践指南》[7](以下简称《指南》)。 该《指南》为糖尿病高危足患者的足部护理教育提供了指导标准，本研究旨在基于《指南》构建适合我国临床特定环境的循证实践方案，为将证据成功转化至临床提供证据基础。

1 资料与方法

1.1证据资料 《指南》从足部护理教育的政策建议、足部评估、教育计划、实施教育和效果评价5个方面共推荐17条证据，并分别给出了证据等级和推荐级别。

1.2研究方法 以KTA知识转化模式(Knowledge to action framework,KTA)[8]为理论框架，构建基于《指南》的循证实践方案，分为确定问题、确定适合引入的证据、评估障碍因素和构建循证实践方案4个阶段。

1.2.1确定问题 证据转化首先应确定研究问题，以解决证据和实践之间存在差距[9]。通过咨询临床护理专家和初步调研，在试点病房中糖尿病高危足患者健康教育的效果不容乐观，初步进行文献检索发现，国内外已发布多部DF预防与管理指南，健康教育证据充足。因此，本研究确定证据转化的项目为糖尿病高危足患者的健康教育，旨在解决如何将现有的最佳证据转化到糖尿病高危足患者健康教育的临床实践中。

1.2.2确定适合引入的证据 根据《指南》中的推荐条目形成专家咨询函，邀请糖尿病科医师、护理专家和循证护理专家筛选适合进行临床转化的证据，通过专家会议法探讨各推荐条目在临床中应用情况(完全应用、部分应用及未应用)，对每个推荐条目进行FAME讨论，删除在试点医院已完全应用和不适合临床情境的推荐条目，筛选出适合在试点医院转化的推荐条目。本研究所邀请专家均为指南的利益相关人群，参会人员共12名，包括护理学院院长1名、内分泌科科主任2名、科护士长(循证护理专家)1名、内分泌科护士长1名、中医外科护士长(DF护理专家) 1名、临床医生2名、内分泌科护理带教1名、伤口护理专家1名和临床护理工作者2名；本科及以上学历者11名(91.67%)，其中具有硕士学历者4名(33.33%)；中高级职称共12名(100%) ；从事该领域工作10年及以上者11名(91.67%)，说明专家的工作经验都相对丰富，涉及指南实施的各个层面的利益相关人群，使本次会议的专家讨论意见具有一定的可靠性和代表性。

1.2.3评估障碍因素

1.2.3.1系统层面 基于筛选出适宜试点医院转化的推荐条目，研究小组根据FAME原则制定访谈提纲，对12名专家中的5名专家进行个人深入访谈；制定相应的审查标准和审查方法，对上海中医药大学附属龙华医院内分泌科的糖尿病高危足足部护理教育流程、规范、制度和资源等进行循证实践的基线调查。通过个人深入访谈和循证实践基线调查以评估试点医院对引入证据的准备度及系统层面在指南实施中潜在的障碍因素及促进因素。

1.2.3.2护理实践者层面 研究小组采用护士一般资料调查表(自行设计)、糖尿病高危足足部护理健康教育知信行问卷(自行设计)和循证护理实践准备度评估量表[10]，对试点医院内分泌科护士进行糖尿病高危足患者健康教育的临床实践现况调查，审查对象包括12名护士，明确护理人员在指南实施中潜在的障碍因素及促进因素。

1.2.3.3患者层面 选取2019年4-7月住院的49例糖尿病高危足患者，采用患者一般资料调查表、糖尿病患者足部护理知识问卷、中文版诺丁汉足部护理行为评估量表[11]和DF部自我护理行为量表[12]进行现况调查，分析患者在健康教育方面的障碍因素；对49例患者中的10例患者进行半结构访谈，深入挖掘患者对于实施健康教育推荐意见的真实体验，明确患者在指南实施中潜在的障碍因素及促进因素。

1.2.4构建循证实践方案 研究团队通过头脑风暴法，根据系统、护理实践者和患者层面存在的障碍因素制定干预策略；根据引入的推荐意见和干预策略，制定《糖尿病高危足患者足部护理教育循证实践方案》(以下简称《方案》)初稿，形成专家咨询函，通过专家会议对《方案》初稿进行修订与完善。邀请12名专家中的8名专家对方案进行论证，包括DF护理专家1名、循证护理专家2名、试点医院的内分泌科医生2名、护士长1名和护士2名。论证方案在临床实践中的科学性、可行性和应用性，研究团队根据各专家意见形成《方案》终稿。

2 结果

2.1确定适合引入的证据 根据专家意见，因临床设备资源的问题，删除2条推荐意见，分别为推荐意见12(建议DF中或高风险患者穿着治疗鞋)及推荐意见15(监测感染)。最终确定15条适合在试点医院进行转化的推荐意见表，见表1。

表1 最终推荐意见表

2.2评估障碍因素 通过对系统、护理实践者和患者3个层面的调查分析，确定为10项主要的障碍因素，研究团队根据障碍因素制定了相应的干预策略。见表2。

表2 试点科室《指南》实施主要障碍因素及干预策略

续表2 试点科室《指南》实施主要障碍因素及干预策略

2.3构建循证实践方案 研究小组根据专家意见进行修订、完善并形成循证实践方案终稿，《方案》主要包括《糖尿病高危足患者足部护理教育最佳实践手册》(以下简称《手册》)、健康教育档案和《糖尿病高危足患者足部自我护理健康教育台历》(以下简称《台历》)。

2.3.1糖尿病高危足患者足部护理教育最佳实践手册 《手册》内容包括实践背景、证据来源、证据等级系统、糖尿病高危足患者足部护理教育证据摘要、实践流程、实践工具和评估表、实践内容和参考文献共8个部分。其中，实践背景部分简要介绍循证实践方案形成的背景和意义；证据来源部分列出了8篇指南的检索与筛选过程，为循证实践方案的更新提供依据；证据等级系统部分介绍了GRADE证据等级系统；证据摘要部分介绍了《指南》中的推荐意见、证据等级和推荐等级；实践流程部分包含糖尿病高危足健康教育多学科合作流程图和足部护理教育路径表，为多学科合作团队提供清晰的职责分工及为护士及相关健康教育提供工作流程；实践工具和评估表部分为护士在循证实践过程中提供糖尿病高危足分级工具和足部评估表；实践内容部分用于指导护理人员进行教育实践。

2.3.1.1糖尿病高危足患者足部护理教育实践流程 糖尿病高危足患者足部护理教育实践流程包含糖尿病高危足多学科足部护理教育合作流程图和足部护理教育路径表，见图1。多学科足部护理教育合作流程图提供清晰的职责分工、健康教育的实施步骤和内容，为循证实践提供依据。足部护理教育路径表为护士在实践中制定计划、操作记录，规范足部护理教育流程。

2.3.1.2糖尿病高危足患者足部护理教育实践工具和评估表 糖尿病高危足患者足部护理教育实践工具和评估表为护理人员提供糖尿病高危足风险分级系统，用于识别和评估糖尿病高危足患者；糖尿病高危足患者评估单用于收集患者一般资料、病史资料和足部情况，以评估患者足部溃疡的危险性。见图1。

2.3.2糖尿病高危足患者健康教育档案 糖尿病高危足患者健康教育档案包括糖尿病高危足患者的知识、信念、行为评价表和临床结局记录表，临床结局记录表包括患者的一般资料、血糖、糖化血红蛋白、足溃疡和截肢(趾)发生次数、高危足分级、胼胝、真菌感染、足部干燥、下肢水肿、嵌甲及趾甲增厚等足部溃疡前病变情况等。

2.3.3糖尿病高危足患者足部自我护理健康教育台历 根据专家会议确定的糖尿病高危足患者足部护理教育循证实践方案和上一阶段确定的行动方案，研究团队制定了糖尿病高危足患者足部自我护理健康教育台历，为糖尿病高危足患者提供书面材料，以供患者自行学习和参考，见图1。

图1 《指南》图、表汇总二维码

2.3.4相关辅助材料 研究团队根据上一阶段的行动方案制定了足部护理教育相关的辅助材料，包括制作了配套的糖尿病高危足患者足部护理教育视频；病区走廊增设健康教育宣传栏；购买足部护理箱，内装足部检查镜子、温度计、棉质毛巾、尿素霜及直的指甲剪等足部护理用品，用做足部护理实物演示。辅助材料用于促进循证实践方案有效的转化的临床实践，提高护理工作效率和患者满意度。

3 讨论

3.1基于指南构建糖尿病高危足健康教育循证实践方案的必要性 DF的预防胜于治疗，其中有效的健康教育能降低糖尿病高危足患者足溃疡的发生率、复发率和截肢率[1]。目前，国际上推荐将足部护理教育作为DF多学科预防方法的一部分，但糖尿病高危足健康教育现状不容乐观，临床上尚缺乏基于循证的临床实践方案[6]。因此，如何将最佳证据转化为可操作性的实践方案及规范地对糖尿病高危足患者进行健康教育是目前临床上亟待解决的问题。本研究通过引入适合在特定临床情境中转化的最佳证据，依据主要障碍因素，制定糖尿病高危足健康教育循证实践方案。本研究明确和规范了足部护理教育内容和流程，使《方案》内容全面且具有科学性；通过组建多学科团队，明确各利益相关人群的职责，保证健康教育工作顺利开展；制定糖尿病高危足健康教育流程图和健康教育路径表等，优化了健康教育流程，使健康教育的实施路径化。该《方案》为将证据转化于临床实践提供了理论基础，以提高健康教育的效果，减少DF溃疡和截肢的发生。

3.2多学科团队参与构建糖尿病高危足健康教育循证实践方案，为方案的实施提供重要保障 糖尿病高危足患者健康教育的开展，需要糖尿病科医生、糖尿病科护士、DF病医生、DF病专科护士、骨科医师和血管外科医师的共同参与[13]。国内外多部临床实践指南[14-15]推荐，组建多学科团队，建立健全团队的运行模式与管理机制，明确各学科专业人员的职责和相互关系，发挥各专科人员在患者照护中的优势，形成规范化、标准化的实施方案和操作流程，可有效改善临床照护质量及患者健康。

3.3糖尿病高危足患者健康教育循证实践方案的适用性 循证实践的目的是将现有的最佳证据转化到临床中，KTA模式为证据转化提供了思路和方法[8]。本方案中的《手册》实践方案不仅包括了系统的糖尿病高危足足部护理教育知识，也涵盖了足部护理教育的规范和流程，是临床实践中可靠的操作工具。行动方案部分，领导层的支持、动员、鼓励与督导，可调动实践者的主动性，提高实践者对审查标准的执行率，有利于新方案的实施；组织对实践人员的专业培训，提高其对方案的理解和重视，提高护理工作质量；实践者对患者实施结构化教育，包括一对一口头教育和门诊小组会议，同时配合视频、宣传展板和足部护理箱等辅助工具，必要时鼓励家属共同参与，根据患者足部评估结果、溃疡风险和个体需求，为患者提供个体化的健康教育；方案实施效果通过评估护士层面(糖尿病高危足健康教育知信行水平和对循证实践方案的依从性)和患者层面(患者足溃疡发生率、足部护理知信行水平)，能系统、全面的评价循证实践的效果。

综上所述，本研究以KTA知识转化模式为指导，构建了基于《指南》的循证实践方案，《方案》具有临床适用性和可操作性，对糖尿病高危足患者足部护理教育具有指导作用。然而，由于本研究纳入的足部护理教育证据质量不高，且多来自国外的循证指南，因此，在今后的研究中，应将该《方案》在具体的临床实践环境中进行应用，验证其应用效果，并定期总结未解决和新出现的障碍因素，不断修订完善循证实践方案。