父母参与在泌尿外科患儿术后疼痛管理中的最佳证据应用

杨巾夏 张芳 江文婷 徐红贞 顾莺 姚文英

(1.苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215025；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052；3.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

术后疼痛是由于外科手术创伤后引起的一种不愉快的感觉和情绪体验,一般发生于术后第1个24～72 h内，也可持续数天或数周。患儿因无法准确的对疼痛进行描述，且其认知和合作性差疼痛评估困难，甚至有诸多医院尚未对儿童进行常规的疼痛评估，加之部分镇痛药物限制小儿使用或家属对药物副作用的过度担心等因素，造成患儿术后疼痛被严重忽视[1]。有研究[2-3]表明，接受手术患者中仅有不到一半的患者术后有足够的疼痛缓解。术后疼痛会引起机体一系列的神经内分泌应激反应，致痛炎症介质异常释放可影响伤口愈合，还可导致患儿免疫球蛋白下降，影响术后康复。同时，疼痛会对患儿睡眠造成影响，且疼痛哭闹增加其切口裂开及出血等并发症的发生[3]。因此，术后疼痛管理不当对患儿伤口的愈合和疾病的康复会产生较大的负面影响。父母参与照护(Parent participation in care)是一个综合的、多维度的、不断发展的动态过程，指父母参与或被认可参与决定的制定、措施的执行或评估或直接成为某个问题或事件的顾问[4]。由于患儿正处于成长发育阶段的特殊性及个体性，在短期住院中，医护人员可能还不能做到对患儿充分熟悉，而有效的疼痛管理又主要依靠对患儿个人行为和反应的准确评估，父母作为最直接的照顾者，在了解孩子的独特行为方面起着重要的作用。本研究按照循证方法学理论，系统检索国内外关于父母参与患儿术后疼痛管理的证据，并将其应用于泌尿外科临床护理工作，旨在促进护士依据循证进行护理实践，提高父母基于证据对患儿术后疼痛管理的参与度，缓解患儿术后疼痛程度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年7月1日-8月15日在苏州大学附属儿童医院泌尿外科住院的手术患儿为研究对象。纳入标准：年龄≤18岁；择期手术患儿。排除标准：新生儿；术后生命体征不平稳；存在严重合并症者。本组共纳入211例患儿及其父亲或母亲，本科室护士16名，负责评价患儿父母对父母参与患儿术后疼痛的执行率及护士对术后疼痛管理知识的知晓率，同时评估患儿术后疼痛情况。

1.2方法 本项目遵循复旦大学循证护理中心的“基于证据的持续质量改进模式图”的框架及方法，包括证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个步骤。该项目从2019年6-12月，分为3个阶段完成。

1.2.1第一阶段(证据获取)

1.2.1.1确定临床问题 如何将现有的最佳证据应用于父母参与泌尿外科患儿术后疼痛管理的临床护理实践？

1.2.1.2建立审查小组 此次质量审查小组共由11人组成，包括2名护理管理者(项目支持)、2名科研护士(项目负责人和统计分析)、3名相关科室的护理人员(循证实践与资料收集)、2名相关科室医生(项目指导与协助)和2名相关科室麻醉师(项目指导与协助)组成。

1.2.1.3获取证据和确定审查指标 (1)确定循证问题:本研究根据PIPOST构建模式，将临床问题转化为循证问题。证据应用的目标人群(Population,P)：泌尿外科术后患儿(排除新生儿)。干预措施(Interventions,I)：父母参与的疼痛评估和非药物性疼痛干预。证据应用的实施者(Professional,P)：泌尿外科护士及患儿父母。结局(outcomes,O)：术后疼痛评分及有效睡眠时间；患儿术后父母参与照护情况；建立患儿术后疼痛父母参与照护流程与规范。证据应用场所(Setting,S)：泌尿外科。证据资源的类型(Type of evidence,T)：临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识。(2)文献检索:按照循证检索资源的6S分类模型查找证据[5]。检索患儿术后疼痛相关领域的计算机决策支持系统、临床实践指南、系统评价及原始研究等循证资源。英文关键词：“child OR children OR infant OR Pediatric OR newborn OR neonate OR adolescent OR teenager” AND “parental involvement OR nonpharmacological OR FCC OR family-centered care OR family-oriented” AND “post-operative OR postoperative OR post surgery OR post-surgical OR perioperative period ” AND “pain OR ache OR ERAS OR FST OR analgesia” AND “systematic review OR meta-analysis OR guideline OR evidence summary OR consensus ”。 中文关键词：“患儿 OR 儿童 OR 婴儿 OR 新生儿 OR 青少年” AND“父母参与 OR 非药物 OR 以家庭为中心” AND “术前 OR 围手术期”AND “疼痛 OR镇痛 OR 快速康复 OR 加速康复 ”AND “系统评价 OR meta分析 OR 指南 OR 证据总结 OR 专家共识”。检索的证据资源数据库名称：EMJ、NICE、美国指南网、JBI、Cochrane Library、Pubmed、美国麻醉医师协会、美国儿科学会、美国疼痛协会、加拿大医学会临床实践指南网、苏格兰学院间指南网络、新西兰指南协作组网和国际指南协作组网。检索时间为建库起至2019年5月30日。(3)纳入文献基本情况及文献质量评价:本研究共纳入文献6篇，包括1篇指南[6]、2篇证据总结[7-8]、2篇系统评价[9-10]和1篇Meta分析[11]。3名研究人员分别对每篇文献进行质量评价，采用AGREE-II量表[12]评价1篇指南；JBI 2015版标准[13]评价2篇系统评价和1篇Meta分析；2篇证据总结中筛选证据对应的原始研究进行分析：共3篇原始研究文献，均为质性研究，采用JBI 2016版标准评价[5]。其中，1篇指南[11]来源于APS，各维度的标准化得分分别为：96.30%、97.22%、90.48%、95.83%、96.30%、88.89%，≥60%的领域数及≥30%的领域数为6个，为强烈推荐。2篇系统评价[9-10]来源于JBI，其中Sng等[7]研究除“提取资料时是否釆取一定的措施减少误差”和“提出的进一步研究方向是否恰当”评价为“一般”；“是否评估了发表偏倚的可能性”为“不清楚”；其余评价均为“是，质量高”。Hoon等[8]研究除“釆用的文献质量评价标准是否恰当”“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”“提取资料时是否釆取一定的措施减少误差”评价为“一般”，其余评价均为“是，质量高”。1篇Meta分析[11]来源于Worldviews on Evidence-Based Nursing，评价除“提出的进一步研究方向是否恰当”为“不清楚”，“提取资料时是否釆取一定的措施减少误差”“合并研究的方法是否恰当”和“是否评估了发表偏倚的可能性”为“一般”，其余评价均为“是，质量高”。2篇证据总结[7-8]涉及的3篇原始研究10个项目评价均为“是”。(4)证据汇总:总结与主题相关的证据10条，并采用FAME[5]评价工具对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价。最终纳入10条证据：1)医护人员应明确定义父母在患儿术后疼痛管理中的角色。想要取得有效的疼痛管理，应当承认父母努力的有效性以鼓励父母与护士之间的合作(B级推荐)。2)临床医务人员应在患儿住院的不同阶段提供给父母疼痛相关的指导意见，以避免父母因一次收到所有信息感到过度的压力(B级推荐)。3)临床医务人员应为患儿和/或负责照顾者提供以患儿和家庭为中心的个性化定制教育，包括有关术后疼痛治疗方案的信息，以及术后疼痛管理计划和目标的文件(B级推荐)。4)手术患儿父母(或其他成人照顾者)应接收到与患儿成长阶段相适宜的疼痛评估方法指导(低级证据，强推荐)。5)加强为患儿及其父母提供关于患儿术后状况、疼痛状况及疼痛缓解策略的教育(低级证据，强推荐)。6)父母可能需要患儿住院期间疼痛状况及疼痛管理方案方面更深入的信息，包括吗啡泵的使用及吗啡和其他可使用的止痛药的作用和副作用(B级推荐)。7)临床医务人员为所有患者(成人和儿童)及主要照顾者提供有关疼痛治疗计划的教育，包括在出院后逐步减少止痛药(B级推荐)。8)护士应鼓励父母积极参与患儿的术后疼痛管理，坦率地与护士交流患儿的疼痛状况，并允许父母在医疗过程中提供使患儿舒适的措施(低级证据，强推荐)。9)护理术后患儿的护士需要具备广泛充足的疼痛管理知识，以协助患儿父母参与患儿术后疼痛护理(B级推荐)。10)当父母出现一些常见的心理感受时，如担忧、恐惧和抑郁等，护士应主动识别并提供心理支持，以确保父母能分享自己的感受并帮助他们合理应对负面情绪(B级推荐)。

1.2.2第二阶段(现状审查)

1.2.2.1构建基于证据的审查指标，确定基线审查方法 基于最佳证据，经过证据应用项目小组3轮讨论，对证据进行逐条讨论转化，最终构建了15条质量审查指标并命定相应的数据收集对象及收集方法，见表1。(1)根据15项审查指标，自行设计《泌尿外科患儿术后疼痛管理中父母参与情况查检表》，用于记录收集数据。所有审查指标均由项目组成员完成，其中，针对患儿父母的访谈选择在患儿休息时，在有其他家长陪同的情况下，邀请患儿父母至病区办公室进行访谈；针对护士的访谈选择在下午病房工作量相对较小时，邀请护士至病区办公室进行访谈；护理文件查看不定时，随机查看；护士调查通过问卷星的线上调研方式。(2)自行设计《泌尿外科患儿术后疼痛评估统计表》，用于记录患儿术后疼痛评估数据。其中，患儿术后疼痛评估根据患儿年龄选择不同的工具，1个月～3岁患儿选用FLACC疼痛评估量表，3～8岁选用Wong-Baker-Faces疼痛评估量表，8岁以上选用VAS疼痛评估量表，由床位护士进行评估，数据收集后进行分值比例换算后，再进行统计分析；术后晚有效睡眠时间即患儿术后当晚处于睡眠状态的时间，若夜间患儿由入睡到清醒、再入睡，则按照实际情况扣除清醒时间，该指标由床位护士和患儿父母共同监测，一般术后回病房宣教时，床位护士嘱咐患儿父母观察患儿当夜有效睡眠时间，次日晨护理查房时床位护士询问患儿父母并登记有效睡眠时间。

表1 审查指标、对象和方法汇总表

1.2.2.2选择审查场所 本次审查机构是在苏州大学附属儿童医院的泌尿外科，有护士16名，2018年泌尿外科日平均住院手术患儿45例。

1.2.3第三阶段(证据引入) 2019年8月16日-9月15日，证据应用项目小组开展了4次会议，并分别对医生、护士及患儿父母等进行访谈，在对基线审查结果分析的基础上，分析目前父母参与泌尿外科患儿术后疼痛临床实践与审查指标之间的差距，并通过SWOT分析法明确了将审查指标落实到实践中可能遇到的障碍因素和促进因素，根据目前可提供资源和协调资源制定相应的行动策略，具体如下。

1.2.3.1缺乏父母参与患儿术后疼痛管理的流程 在基线审查时，通过查阅文件及访谈护士发现，病房缺乏专门的父母参与患儿术后疼痛管理的流程。根据SWOT分析法，该障碍因素的优势(S)：包括我院疼痛专科小组前期研究基础；劣势(W)：包括科室无系统化及规范化的教育信息；机会(O)：包括我院重视患儿疼痛管理，正在推行无痛化管理；威胁(T)：包括护理人力资源不足，护士工作繁忙。拟采取的行动策略包括：组织及流程的循证变革，在证据应用项目小组、护理部和泌尿外科护士长的支持下，制定父母参与泌尿外科患儿术后疼痛管理循证实践的流程，分为《泌尿外科患儿术后疼痛管理流程——父母篇》和《泌尿外科患儿术后疼痛管理流程——护士篇》。

1.2.3.2护士疼痛管理知识掌握程度不等 在基线审查时，通过对泌尿外科护士进行《儿科护士疼痛知识与态度调查量表》调查评估，结果显示护士整体答题正确率为32.3%，答题正确率最高为96%，最低为15%，说明泌尿外科护士的疼痛知识欠缺，且掌握程度不等。根据SWOT分析法，该障碍因素的优势(S)：包括我院疼痛专科小组定期组织疼痛相关培训；劣势(W)：包括年轻护士多，经验及认识不足，对父母参与的观念不强；机会(O)：包括我院重视患儿疼痛管理，麻醉科正在组建多学科联合推行快速康复；威胁(T)：包括无护理医嘱，护士无独立干预能力。拟采取的行动策略包括：组织护士培训与考核，具体由研究者与护士长负责科内所有护士培训，包括相关指南及专家共识解读、父母参与的相关证据知识等。在修订与完善循证实践方案后，将《泌尿外科患儿术后疼痛管理流程——父母篇》和《父母参与术后疼痛管理个性化宣教单》等资料发放给泌尿外科护士并开展培训，培训采用讲授法与演示法，同时利用晨会和科务会等对相关内容进行考核，确保所有护士掌握率为100%。

1.2.3.3缺乏对父母参与患儿术后疼痛管理的现场指导 在基线审查时，发现父母对患儿术后疼痛有所关注，但对实际照护中如何评估患儿的疼痛程度及能给患儿提供怎样的疼痛缓解措施不清楚。根据SWOT分析法，该障碍因素的优势(S)：包括父母参与疼痛评估更细致，父母实施疼痛缓解措施可增加患儿的安全感；劣势(W)：包括父母不知道如何评估患儿疼痛，不知道如何实施疼痛环节措施；机会(O)：包括父母为促进患儿康复，对疼痛管理的指导依从性较好；威胁(T)：包括父母对指导的接受程度有差异，护士工作量大，没有时间反复指导父母。拟采取的行动策略包括：按照《父母参与术后疼痛管理个性化宣教单》，护士在患儿入院的不同阶段对患儿父母进行疼痛评估及疼痛缓解措施的床边现场指导，确保父母完全掌握并能熟练应用疼痛评估方法和疼痛缓解措施。

1.2.3.4缺乏父母参与患儿术后疼痛管理相关知识及宣教 在基线审查时，发现父母对患儿术后疼痛管理的相关知识不足，而泌尿外科病房中又缺乏系统的疼痛管理宣教。根据SWOT分析法，该障碍因素的优势(S)：包括泌尿外科有专门用于科普宣教的微信公众号，可为疼痛管理知识宣教提供便捷的途径；劣势(W)：包括科室无系统化及规范化的教育信息；机会(O)：包括父母为促进患儿康复，对疼痛管理知识的需求性较大；威胁(T)：包括护士工作量大，没有时间反复对父母进行宣教。拟采取的行动策略包括：证据应用项目小组将前期制定的《泌尿外科患儿术后疼痛管理流程——父母篇》发布在科室微信公众号中，由床位护士提醒患儿父母及时阅读，并解答其疑惑之处，最终确认是否掌握泌尿外科患儿术后疼痛管理知识。

1.2.4第四阶段(效果评价) 经过证据应用、实践变革和行为维持，于2019年9月16日-10月31日纳入与基线相同的样本量，使用同样的工具，以同样的方法收集资料，评估每条审查指标的执行情况。

2 结果

2.1审查指标的执行情况 经过JBI护理质量2轮审查，审查指标中指标4、指标5、指标8为改善最明显的项目，分别由0提升至100%、100%和21.8%，差异有统计学意义(P<0.05)；其余12项指标均有不同程度改善，见图1。

图1 审查指标改善情况统计图

2.2最佳证据应用前后患儿术后疼痛评分比较 患儿及父母应用最佳证据后，患儿术后拆敷料时疼痛评分、拔导尿管时疼痛评分和出院时疼痛评分均明显低于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 最佳证据应用前后患儿术后疼痛评分比较 分

2.3证据应用前后患儿术后其他指标比较 患儿术后住院时间是通过病房住院系统直接调取；术后晚有效睡眠时间是床位护士在术前床边宣教时告知父母需要统计患儿术日晚有效睡眠时间，请家长协助观察与登记，术后次日早晨护理查房时与患儿父母确认并登记术后晚有效睡眠时间。见表3。

表3 最佳证据应用前后患儿术后其他指标比较

3 讨论

3.1父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据有效提升了父母疼痛管理参与度 住院患儿的疼痛管理中，鼓励父母的全程参与[14]。父母参与患儿的疼痛管理对患儿和父母都有明显益处，包括对孩子情绪的积极影响及对孩子的焦虑和疼痛程度、睡眠模式和手术后结局的影响[14]。循证变革之前，我院小儿泌尿外科患者多且周转快，家属因住院时间短，常以关注手术安全性为主，对患儿术后疼痛管理知识缺乏，也没有参与意识；护士工作繁忙，疼痛知识不丰富，对患儿术后的疼痛管理以单方面的按护理常规要求向家属及患儿宣教灌输为主，未明确父母参与概念。本研究基于循证推进父母参与患儿术后疼痛管理，在疼痛管理内容、父母参与态度、疼痛评估及疼痛缓解措施等方面进行循证转化，通过培训和严格的质量控制，改善了科室疼痛管理的相关材料及流程。其中，“患儿和父母得到临床医务人员提供的以患儿和家庭为中心的、个性化定制的教育，包括选择术后疼痛治疗方式和术后疼痛管理计划的文件”从应用前的0提升至100%；“手术患儿父母(或其他成人照顾者)得到外科病房护士提供的与患儿年龄相适宜的疼痛评估方法指导”从应用前的0提升至100%；“患儿及其父母得到临床医务人员提供的有关疼痛治疗计划的教育，包括在出院后逐步减少止痛药”从应用前的0提升至100%；且其他13项父母参与的审查指标均有明显提升。此外，美国疼痛协会的临床实践指南[3]指出，父母已被证明有能力通过非药物方法来指导孩子减轻术后疼痛，如使用呼吸技巧和分散、转移注意力方法，自信和前期做好充分准备的父母也可将安全感传递给其孩子。由此可见，父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据有效提升了父母疼痛管理参与度。

3.2父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据有效缓解了患儿术后疼痛情况 小儿泌尿外科因疾病特点、手术部位特殊和局部神经丰富，对疼痛较敏感。有研究[15]发现，泌尿外科常见的几类手术的疼痛特点包括：疼痛程度大多在中度或以上；术后6～48 h的疼痛评分呈逐渐降低趋势；疼痛高峰在术后5 h以内出现，多数于麻醉复苏后开始出现；患者镇痛药物的需求多在术后6 h左右出现。因此，本研究在循证变革前后收集患儿术后不同阶段的疼痛评估相关数据，以分析最佳证据应用的临床效果。本研究结果显示，最佳证据应用后患儿术后拆敷料时、拔导尿管时及出院时疼痛评分明显低于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)，说明父母参与患儿术后疼痛管理的最佳证据有效缓解了患儿术后疼痛情况，且以拆敷料时、拔导尿管时及出院时疼痛缓解效果最为明显。分析原因：父母参与疼痛管理多以安抚和转移注意力等非药物性措施为主，而这类措施在一过性的操作中能发挥较好的效应，如患儿一边看喜爱的动画片时一边拆敷料，可较好地分散疼痛感，表明了父母参与管理发挥的远期效应较好。因此，通过循证建立泌尿外科患儿父母参与术后疼痛管理的路径，不仅改进了临床护理质量，还减轻了患儿术后疼痛感，促进了患儿的术后康复。