晚期肝癌患者预期性悲伤与心理韧性的相关性研究

刘晶娟

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤医学研究中心，天津 300060)

2018年全球癌症统计[1]显示，肝癌新发患者数高达84.1万人次，居于第6位；死亡人数高达78.2万人次，居于第4位。在中国，肝癌新发患者数占全球人数一半以上，成为致死第三大病因[2]。肝癌由于发病初期症状不明显，临床诊断常见分期较晚患者，生存期仅剩3～6个月[3]。晚期癌症患者在面临死亡时会产生紧张、绝望感、愤怒感及恐惧等身心负担，从而引起无可规避的悲伤反应。预期性悲伤，又名“死亡前悲伤”或“失去前悲伤”，它是个体在死亡前体验到的认知、情感、文化及社会反应[4-5]。这种悲伤从诊断期持续到生命末期，如不积极干预将发展为病态悲伤，不利于安宁疗护的实施。而心理韧性是应对压力性事件的积极特质。本研究旨在基于积极心理学，了解晚期肝癌患者预期性悲伤及心理韧性的现状，并探讨两者之间的关系，为今后制定针对性干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法抽取天津医科大学肿瘤医院的200例晚期肝癌患者进行调查。纳入标准：(1)病理诊断为肝癌。(2)年龄≥18岁。(3)临床TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期。(4)有文字阅读及理解能力，可完成问卷者。(5)自愿参与本研究者。排除标准：对疾病不知情；认知障碍或神志不清；合并其他重大疾病者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者根据文献自行设计，包括患者性别、年龄、宗教信仰、文化程度、家庭月收入、婚姻状况、医疗费用支付类型及病程等。

1.2.2晚期癌症患者预期性悲伤量表(Preparatory grief in advanced cancer patients scale，PGAC) 该量表中文版于2017年由辛大君等[6]翻译而成，本研究中用于评估癌症患者感知死亡后的悲伤程度。该量表包含自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰、躯体症状和感知到的社会支持7个维度，共31个条目，各条目采用0～3分的Likert 4级评分法，0分表示不同意，3分表示同意，总分为各条目之和。总分越高表示患者经历的悲伤越多。该量表总体信度Cronbach′s α 系数为0.919，具有良好的信效度[7]。

1.2.3心理韧性量表(The connor-davidson resilience scale,CD-RISC) 此量表中文版于2011年由Yu等[8]翻译而成，本研究中用于测量促进个体适应逆境的积极心理品质。该量表包含坚韧(13个条目)、自强(8个条目)及乐观(4个条目)3个维度，共25个条目，各条目采用0～4分的Likert 5级评分法，总分为各条目之和，得分<60分为较差，60～70分为一般，70～80分为良好，>80分为优秀。该量表总体信度Cronbach′s α 系数为0.91，内容效度为0.90，具有良好的信效度。

1.3方法 采用问卷调查法，由研究人员进行问卷的发放及收取，调查前研究人员采用统一指导语向被调查对象阐明本项调查的目的、内容及问卷的填写方法，获得知情同意权后进行问卷填写。本研究共发放问卷200份，收回有效问卷190份，有效回收率为95%。

2 结果

2.1晚期肝癌患者预期性悲伤的单因素分析 见表1。

表1 晚期肝癌患者预期性悲伤的单因素分析

2.2晚期肝癌患者预期性悲伤及心理韧性得分状况 见表2。

2.3晚期肝癌患者预期性悲伤与心理韧性的相关性 本研究结果显示，预期性悲伤与心理韧性及其维度呈负相关(P<0.05)；预期性悲伤中自我意识、疾病调整及感知到的社会支持维度与心理韧性及其维度呈正相关(P<0.05)；预期性悲伤中悲伤、愤怒及躯体症状维度与心理韧性及其维度呈负相关(P<0.05)；预期性悲伤中宗教安慰维度与心理韧性及其维度无相关。见表3。

表2 晚期肝癌患者预期性悲伤及心理韧性得分状况 分

表3 晚期肝癌患者预期性悲伤与心理韧性的相关性(r)

2.4晚期肝癌患者预期性悲伤的多元线性回归分析 以预期性悲伤总分为因变量，以性别、文化程度、婚姻状况及医疗费用支付类型及心理韧性为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，性别、文化程度及心理韧性是预期性悲伤的主要影响因素(P<0.05)，共解释晚期肝癌预期性悲伤的54.6%。见表4。

表4 晚期肝癌患者预期性悲伤的多元线性回归分析(n=190)

3 讨论

3.1晚期肝癌患者预期性悲伤现状 本研究显示，晚期肝癌患者预期性悲伤得分为(38.64±8.34)分，与国内辛大君等[6]在388例晚期癌症患者中测得结果相似。肝癌患者在生命末期，身体会出现疼痛、食欲下降及腹胀等不适症状，影响身体机能，同时也引发愤怒、沮丧及恐惧等负性情绪；尤其受“重生轻死”传统观念的影响，大多数人对死亡的恐惧及对活着的眷恋[9]，使晚期肝癌患者的预期性悲伤水平比较显著。自我意识即对自身状态的认识，在预期性悲伤量表中用于评价其对抗疾病的信心、自我价值及生存目标等[10]。本研究各维度得分中，自我意识得分最高，也说明了晚期癌症患者领悟到活着的意义，希望能战胜疾病，全心全意活着，表达了对生命的眷恋；其次为疾病调整，原因可能为晚期肝癌患者知晓自己病情，意识到自己生命进入“倒计时”阶段，会调整自己的人生计划，考虑去完成自己人生中尚未完成的重要事情或心愿，以此来体现生命的意义及价值[11]；得分最低为愤怒，分析原因为晚期肝癌患者面对疾病慢慢消逝，心理会经历5个阶段(即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期及接受期)变化来达到内心自我调适的作用[12]，因此愤怒得分较低。

3.2晚期肝癌患者心理韧性现状 心理韧性是个体应对困境、挑战及创伤等压力性事件，能从中调适恢复过来的能力或特质。本研究中，晚期肝癌患者心理韧性得分(66.33±16.70)分，心理韧性水平较低。分析原因：(1)晚期肝癌患者的肿瘤分期较晚，失去手术的最佳治疗时机，主要以姑息治疗为主，无疑降低患者对抗疾病的信心[13]。(2)晚期癌症患者的病情变化较快，存在疲乏、疼痛、发热及认知下降等不适症状明显[14]，易引发焦虑及情绪低落等心理负担，难以从中解脱，从而心理韧性水平较低。

3.3晚期肝癌患者心理韧性对预期性悲伤的影响 (1)性别因素：性别是晚期肝癌患者预期性悲伤的主要影响因素，即女性比男性患者的预期性悲伤水平高。可能与女性天生感情细腻、抗压能力差且情绪调节能力弱，面对离世和失去希望，更易保持悲观的态度及采用消极的应对方式，而男性面对外界压力时，可能较为沉稳和冷静，具有较为积极乐观的态度有关。提示医护人员应更多关注女性晚期癌症患者，及时给予其支持，减少其负性情绪。(2)文化程度因素：文化程度是晚期肝癌患者预期性悲伤的主要影响因素，即患者的文化程度越低，其预期性悲伤水平越高。但与辛大君等[6]研究结果不一致，这可能与研究对象的纳入有关。分析原因：较高文化程度的晚期癌症患者认知水平较高，可从更全面的角度看待问题，对生命及对晚期癌症的认识更为深刻，生活态度多数更为淡然，可能不会对疾病特别是晚期癌症等同于绝症的疾病抱有盲目的希望[15]，但其也会主动通过各种途径获取更多有关疾病治疗的信息和资源，积极治疗，减轻病痛，提高生活质量。相反文化程度较低的晚期癌症患者，对疾病的认知、治疗方法的理解及病情变化时的自我调节能力都有所欠缺，加之大多数文化水平较低的晚期癌症患者社会经济地位较低，高昂的医疗费用和心理负担让其感到手足无措、焦虑、失眠、陷入自责与悲伤的情绪中，加重了患者预期性悲伤的水平。提示医护人员应更多关注文化程度低的患者，针对个人情况进行正确疏导，减少其负面情绪。(3)心理韧性因素：晚期肝癌患者心理韧性与预期性悲伤呈负相关，即心理韧性水平越高，其预期性悲伤水平越低。原因在于心理韧性是心理健康的保护因素，心理韧性水平高的患者能正确认识自己的疾病，采取积极有效的应对措施，缓解心理不适，降低预期性悲伤[16]。本研究中各维度相关性分析显示，预期性悲伤的3个维度(自我意识、疾病调整及感知到的社会支持)与心理韧性及其维度呈正相关，原因在于自我意识、疾病调整及感知到的社会支持为患者在遭受疾病过程中感知到的积极层面，而心理韧性也是积极品质，故呈正相关；预期性悲伤的3个维度(悲伤、愤怒及躯体症状)与心理韧性及其维度呈负相关，可能原因为心理韧性能缓解并减轻负性情绪[17]，而悲伤、愤怒及躯体症状等为晚期肝癌患者承受的生理症状及负性情绪；预期性悲伤的宗教安慰维度与心理韧性及其维度无相关，可能原因在于调查对象中含有宗教信仰的人数较少，两者的关联不显著，今后可做进一步探索。提示临床人员可通过协同护理模式、认知行为干预及生命回顾疗法等干预形式[18]，建设患者的心理韧性，帮助其正确认识疾病，领悟生命意义，缓解预期性悲伤。

综上所述，晚期癌症患者的预期性悲伤及心理韧性处于较低的水平，且两者呈负相关。因此，提高晚期癌症患者的预期性悲伤及心理韧性水平刻不容缓。临床人员可通过建设心理韧性水平，帮助其正确认识疾病，以缓解预期性悲伤，从而提高晚期患者的生活质量。