贝朗Diapact 持续肾脏替代治疗机新治疗模式的构建及应用

龚靓

(浙江省杭州市中医院肾内科，浙江 杭州 310006)

连续静-静脉血液透析滤过(Contin uous veno-veno emo dialysis，CVVHDF)和连续静-静脉血液滤过(Continuous venoveno hemodiafiltration，CVVH)都是当今较常使用的血液净化模式，前者兼备血液透析(Hemodialysis，HD)和CVVH 两种模式的优点，可通过对流和弥散两种机制清除溶质，目前被广泛采用[1]。但不管是CVVHDF还是CVVH都有前稀释和后稀释两种方法，一般认为后稀释较前稀释能更高效地清除溶质分子，而前稀释具有能延缓滤器使用寿命等优点。 目前临床上使用的CRRT机型中，具有4个蠕动泵的机型(如旭化成Ach-10和IQ21)可进行CVVHDF治疗模式，而CVVH前后稀释同时治疗模式只有较新的金宝prismaflex和费森尤斯Multifiltrate机型可实现。贝朗Diapact CRRT机是德国贝朗公司于20世纪90年代初生产的经典CRRT机型，较早的引进国内使用，各大医院保有量大。本院血液净化中心受新机型和新应用的启发，并结合该机型的设计特点进行研究改进，使其不仅可完成CVVHDF治疗，且在不改动设备硬件的情况下，实现CVVH前后稀释同时进行的治疗模式。现报告如下。

1 改进原理

贝朗CRRT血液净化装置有3个蠕动泵：血泵、置换液泵和废液泵(血浆泵)。此外，还具有液体加热器及必要的压力、气泡和漏血监测部件。该机不仅拥有血液透析和血液透析滤过等7种常规透析模式，还拥有PEX和PA 2个血浆治疗模式。但因其只有3个蠕动泵，无法实现CVVHDF和CVVH按比例前后稀释功能，如何将其改进，以实现多种治疗模式是本研究的主要目的。

1.1CVVHDF治疗原理 CVVHDF治疗时溶质转运机制非单纯对流，而是对流加弥散。是为弥补透析无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法，该模式需要置换液和透析液[2-3]。见图1和图2。

1.2CVVH治疗原理 以对流原理清除大、中、小分子溶质[2]。该模式根据置换液输注的方式，分为前稀释、后稀释、前-后稀释[4]。见图3。

图1 贝朗Diapact CRRT机CVVHDF前稀释模式治疗原理

图2 贝朗Diapact CRRT机CVVHDF后稀释模式治疗原理

图3 贝朗Diapact CRRT机CVVH前后混合稀释模式治疗原理

将贝朗Diapact CRRT设备与旭化成IQ21及金宝prismaflex等CRRT治疗设备进行对比后发现，贝朗Diapact CRRT机若要实现CVVHDF或CVVH按比例前后稀释治疗，还需补充1个将置换液驱动至血液循环管路动脉或静脉壶的蠕动泵。本研究笔者借以外接输液微泵仪器来代替。

2 方法

2.1CVVHDF治疗模式

2.1.1治疗模式的选择 开机后选择CVVHD模式，因为此项改进是在原本只有缓慢透析的基础上增加置换治疗。

2.1.2安装管路与预冲 先按原有CVVHD模式操作规程规范连接管路并预冲血滤器，待管路预冲完毕，机器通过自检后，再按改进组合连接。即将碳酸氢钠注射液和置换液袋分别挂于机器输液架上，首先使用输液器将碳酸氢钠注射液连接在静脉壶上，并将输液器固定于输液泵上；再用输液器将置换液和血液循环管路上的动脉或静脉壶连接(分别代表前后稀释)，然后将输液器安装在另一台输液泵上完成准备工作。

2.1.3治疗参数的设置 CVVHDF治疗根据病情需要设定各项参数和报警参数，如血泵速度、透析液流速、超滤速度和碳酸氢钠注射液微泵流速等。另外，将外接置换液的输液泵流速设定为：2 000 mL/h-(碳酸氢钠注射液流速+超滤速度)。其他治疗参数机器可自动计算并显示，各压力报警范围上下限机器显示默认值，可根据实际情况适当调整。

2.2CVVH治疗模式

2.2.1治疗模式的选择 开机后选择CVVH模式，并选择前稀释。因为此项改进是在原本只有单纯前稀释的基础上按比例增加后稀释治疗。

2.2.2安装管路与预冲 先按原有CVVH模式操作规程规范连接管路并预冲血滤器，待管路预冲完毕，机器通过自检后，再按改进组合连接。即将碳酸氢钠注射液和置换液袋分别挂于机器输液架上，首先使用输液器将碳酸氢钠注射液连接在静脉壶上，并将输液器固定于输液泵上；再用输液器将置换液和血液循环管路上的动脉或静脉壶连接(分别代表前后稀释)，然后将输液器安装在另一台输液泵上完成准备工作。

2.2.3治疗参数的设置 CVVH治疗根据病情需要设定各项参数和报警参数，如血泵速度、置换液流速、超滤速度和碳酸氢钠注射液微泵流速等。另外，将外接置换液的输液泵流速设定为前置换的20%(通常为300～600 mL/h)，最大不超过：2 000 mL/h-(碳酸氢钠注射液流速+超滤速度)。其他治疗参数机器可自动计算并显示，各压力报警范围上下限机器显示默认值，可根据实际情况适当调整。

3 护理

治疗过程中密切观察患者的生命体征，包括按时测量血压及心率等；并应严密监测机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压等变化。 经改造后的贝朗Diapact CRRT机在本院血液净化中心临床实践中应用顺利。

4 讨论

目前，临床治疗中根据其置换液产生及输入方式的不同存在多种模式，如前稀释模式、后稀释模式及混合稀释模式[4]。但不管是CVVHDF还是CVVH都存在有前稀释或后稀释模式的选择问题。我科之前主要采用前稀释的治疗模式，其优点为：置换液从血滤器前进入血液，滤器内血液被稀释，滤器凝血的因素减少，降低了抗凝剂的使用需求；前稀释有助于蛋白结合毒素的游离，增加蛋白结合毒素的清除；血液稀释可减少血细胞与膜材的接触，减少自由基的产生等，提高生物相容性[5]。缺点为：由于稀释效应，血液在进入滤器的时候溶质浓度明显降低，导致弥散清除率和对流清除率都显著降低。为了达到更好的治疗效果，往往需要增加置换液的使用量，但与此同时又加重了患者医疗负担。后稀释在理论上是最有效率的模式，血液没有被置换液稀释，能最大效率地清除毒素，但其缺点在于：治疗时滤过分数较高，滤器的凝血风险加大；机器的报警增多，如跨膜压(TMP)及滤前压(PBE)等，影响治疗完整性的同时也减少了有效治疗时间；治疗过程中静脉压偏高，患者易出现血管痉挛。因为前稀释和后稀释各有优缺点，因此，实施前、后混合稀释成为新的选择，其有助于充分利用两者的优点，将成为未来治疗模式选择的新趋势。混合稀释是置换液分别从血滤器的前端和后段输入，这需要CRRT机器最少有4个蠕动泵。而贝朗Diapact CRRT机受制于只有3个泵，传统上无法开展CVVHDF治疗或CVVH混合稀释。虽然临床上也具有前后混合的CRRT机型，如金宝prismaflex和费森尤斯Multifiltrate，但为了实现治疗“小需求”动辄增加近百万元购置，设备也使很多医疗机构止步。

本研究通过增加外置输液泵，改进贝朗Diapact CRRT的管路连接，在原来治疗模式的基础上增加了可应用的模式，扩大了该机型的临床使用范围，提高了使用价值。此项改进方法简单安全，适用于具有该款机型的医院推广使用。不过由于机型的限制，与其他专门的CRRT机型在这两种模式上的应用相比，还存在缺陷。如在设置超滤的时候需要操作者注意计算额外增加的置换液流速；当进行CVVHDF治疗的时候置换液受到超滤总速的限制，最大速度不超过2 000 mL/h等。故需引起使用和操作者的重视，在治疗时密切关注机器的各项压力和报警，定时检查输液泵的运行和超滤核对，对可能发生的问题做好预判工作和预案处理。希望对贝朗Diapact CRRT机型有丰富经验的医护人员能更好地运用此机型，使其具有更高的临床使用价值。