多维预康复干预在人工全膝关节置换术后患者中的应用及效果观察

王春燕 付玲玲 韩杰

(山东大学齐鲁医院，山东 济南 250016)

随着加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的不断发展，该理念在人工全膝关节置换术( Total knee arthroplasty，TKA)中取得良好效果[1]。有研究[2]表明，术前有循证医学证据的干预措施可大幅改变患者的预后情况。因此，基于 ERAS术前干预而提出的术前管理新策略-预康复(Rehabilitation)理念已得到越来越多的认可[3-4]。但以往TKA预康复理念主要集中于术前肢体功能锻炼和心理疏导等单个维度，并未从营养优化、用药指导及认知强化等多个维度同步进行，且由于管理手段和政策等原因，预康复干预点一般在住院日(同手术日间隔时间较短)，未达到预康复的合理作用时间[5]。鉴此，本研究通过建立多维预康复管理团队，在择期手术患者中采用“互联网+预康复”模式，将多维预康复干预点前移至首次就诊日，从7个维度进行TKA预康复干预，探讨多维预康复策略对患者不同时期的影响，旨在为医护人员采取相应的干预措施，改善ERAS实施效果提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2018年1-9月我院关节外科接受择期TKA的膝关节骨性关节炎患者108例，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：接受择期单侧全膝关节置换术者，对侧关节无明显病变；意识清晰，能进行有效交流，家属及照顾者能有效利用网络及手机软件；患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：因其他疾病导致功能障碍者；病情危重或合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍；诊断为精神疾病者；拟接受关节置换翻修手术者；首次就诊日至住院日<3周者[6-7]。最终纳入患者83例，按照患者入组先后顺序随机分为干预组42例和对照组41例，对照组采用常规护理进行干预，干预组采用多维预康复管理。两组患者性别、年龄、病程、文化程度及预康复周期(首次就诊日至住院日)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理进行干预。(1)院前宣教：发放心理、营养及身体状况等维度的纸质宣教材料。(2)术前宣教：入院介绍：介绍病区环境、探视陪护制度等；术前指导：禁饮食时间、麻醉方法及有效咳嗽训练等。(3)围手术期疼痛管理：患者术后自述疼痛时应用药物。(4)术后功能锻炼：手术结束后指导患者做双下肢踝泵锻炼；术后指导进行伸膝和屈膝锻炼；术后3～4 d指导直腿抬高、床边搭腿坐及站立练习；术后5～7 d借助助行器病室内行走。(5)出院宣教：发放相关康复指导宣传材料。

1.2.2干预组

1.2.2.1成立管理团队 团队由1名医生、2名预康复专职护士、1名营养师、1名心理医生和2名大学生志愿者组成，建立一对多的管理模式。医生负责术前健康评估，用药指导及手术等；心理医生负责心理状态干预及评估；营养师负责营养评估及干预；专职护士负责团队运行管理及沟通协调；志愿负责信息录入、统计及数据质量控制。研究开始前，所有团队成员统一接受相关知识及软件使用方法的培训。

1.2.2.2干预方案 采用多维预康复管理进行干预，即从功能锻炼、药物优化、生活习惯调整、营养支持、心理支持、认知增强和个体化增强7个维度进行预康复干预。功能锻炼以奥塔戈运动计划为基础[8]，根据TKA特点加强股四头肌锻炼、关节活动锻炼、踝泵练习和膝关节屈伸练习等，强度分为1～4级，干预频率和强度根据患者个体评估特征而定；药物优化是根据TKA患者普遍有服药史情况，对高血压及脑血管病等基础病史制定分项药物优化方案[9]，包括抗凝药、抗抑郁药、利尿药和生物制剂等，如利血平停药2周以上；生活习惯调整是根据个体化评估特征，进行作息、生活和睡眠习惯的调整，如戒烟限酒、早睡早起及情绪放松等，还包括有效咳嗽和排便练习[9]；营养补充主要是优化术前的营养储备，针对患者个体情况给予饮食指导，包括改善术前饮食习惯、控制血糖和饮食平衡选择等[10]；心理支持是指消除患者紧张、焦虑和恐惧等心理，根据个体情况制定放松、呼吸、冥想训练和定期微信沟通等干预措施[9]，鼓励患者完成功能锻炼和营养平衡计划；认知增强是指从康复知识、病友经验和成功病例等方面编制宣教课件并定期推送，让患者了解TKA围手术期常识，增强其康复的信心[11]；个体化增强是指根据患者个体特征，对上述措施进行单项增强干预，如对依从性低的患者增加与其微信有效沟通次数。多维预康复干预通过“互联网+预康复”平台进行，该平台包括患者端(定制微信公众号)和医护端(手机APP+WEB端)组成。患者端利用微信公众号实现患者多维能力自助评估、康复过程图文记录、康复指导方案个性化推送、医护患沟通和预康复知识推送等功能，由于TKA患者年龄普遍偏大，患者端支持患者和照顾者同步操作，共享数据；医护端实现患者多维能力量化评分和康复记录的查询、康复指导方案交互式定制、医护患康复互动和重点指标报警等功能。

1.2.2.3干预方法 患者自首次就诊日关注并注册“快速康复”微信公众号，由患者或照顾者自助完成基本信息登记，通过公众号进行心理、营养及身体状况等维度的能力自助评估，管理团队结合评估结果、个体特征及就诊记录制定个体化预康复方案，并利用平台推送给患者，患者根据推送的方案进行预康复，过程中管理团队成员密切追踪患者预康复进程并进行一对一指导。

1.3观察指标及评价标准 (1)膝关节屈曲度(Range of motion，ROM)[12]：指导患者取侧卧位，下腿弯曲，待测腿伸直，将量角器“0”点对准股骨外侧踝，固定臂与股骨纵轴平行、移动臂与胫骨纵轴平行，于首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周、术后4周进行测量。(2)美国纽约特种外科医院膝关节评分 (Hospital for special surgery knee score,HSS)[13]：于首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周、术后4周采用HSS对患者膝关节进行评分，满分为100分，<59分为差，60～69分为一般，70～84分为良好，85分以上为优。(3)疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale/score,VAS)[14]：于首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周、术后4周采用VAS评估患者疼痛程度(运动状态)，0分为无痛，10分为剧痛。(4)焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[15]：于首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周、术后4周采用Zung W K[15]于1971年编制的SAS对患者的焦虑程度进行评价，该量表有20个条目，采用1～4级评分法，标准分的分界值为50分。(5)吹气球直径、肺活量和BMI指数：于首次就诊日和住院日对患者吹气球直径、肺活量和BMI进行测量[16]。(6)术后住院天数和患者就医过程满意度：统计患者术后住院天数，并对患者就医过程满意度进行评估，满意度采用自行设计的调查问卷进行评估，满分100分，<59分为差，60～69分为一般，70～84分为良好，85分及以上为优。

2 结果

2.1两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周ROM比较 见表2。

表2 两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周ROM比较 度

2.2两组患者首次就诊日、住院日、术后3d、术后1周及术后4周HSS评分比较 见表3。

表3 两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周HSS评分比较 分

2.3两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周VAS评分比较 见表4。

表4 两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周VAS评分比较 分

2.4两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周SAS评分比较 见表5。

表5 两组患者首次就诊日、住院日、术后3 d、术后1周及术后4周SAS评分比较 分

2.5两组患者首次就诊日和住院日吹气球直径、肺活量和BMI比较 见表6。

表6 两组患者首次就诊日和住院日吹气球直径、肺活量和BMI比较

2.6两组患者术后住院天数和就医过程满意度比较 见表7。

表7 两组患者术后住院天数和就医过程满意度比较

3 讨论

3.1多维预康复干预使患者在住院日就能具备良好的机体条件 本研究结果显示，实施多维预康复干预后患者SAS评分和肺活量均有明显提高，说明患者的身体能力、肺功能状态和心理状态均优于干预前。分析原因：对TKA患者自首次就诊日就实施预康复干预，将术前准备前移至院前，患者就诊确定择期手术在院外等待床位期间即进入术前准备阶段，期间给予7个维度的健康评估与预康复干预；TKA患者年龄普遍较大，存在营养不均衡、心理焦虑、基础病种用药复杂及不良习惯较多等问题，患者通过预康复后，以快速康复为目标，从7个维度全面梳理需要调整、优化、疏导和解决的术前高影响因素，不仅使患者具备全面良好的心理生理条件迎接手术，也提高了其依从性和自护能力，为住院后及时进行手术奠定基础。本研究中BMI改善不明显，原因可能与预康复时间短及对改善BMI促进预后的宣教没有重视，导致患者依从性降低有关。

3.2多维预康复干预可有效促进患者术后康复 TKA的治疗方法已经普及，但现阶段对 TKA预康复理念仍未得到足够的重视。本研究中，干预组患者术后3 d及1周的ROM、HSS、VAS和SAS评分显著优于对照组(P<0.05)，且术后住院时间也显著低于对照组(P<0.05)。分析原因：通过对患者进行运动锻炼、营养补充和认知增强等方面的系统性、渐进式和全方位的干预，使其机体能力、心理状态、生活习惯和基础病种改善等方面同术后康复紧密结合，有效保证了患者术后的康复速度和质量，达到最大化辅助手术治疗的目标。但术后4周两组患者SAS和HSS评分基本无显著区别，说明多维预康复可明显提升术后早期康复效果，但并不是唯一因素，如同术后的多维度康复干预配合，效果会更好。

3.3基于信息化手段的预康复工作可明显提高TKA围手术期管理水平 限于多种条件，TKA患者以往只能自住院日接收预康复管理，对于院前预康复管理缺乏必要的技术手段和经验，通过电话方式的院前指导工作量大且不能适应预康复的康复指导、激励、评估及跟踪等工作，利用“互联网+预康复”平台不仅可将大量预康复经验、知识和指导以图文及小视频等方式快速传播到患者端，还可利用定制公众号实现自助评估、康复提醒和医护患实时互动等工作，提升了患者及照顾者的参与热情，降低了管理团队的工作量，积累了大量康复数据。在增加平台内置评估量表、课件及数据后，还可用于术后及院后延伸护理，从而提升整个TKA围手术期管理水平。

综上所述，本研究制定了TKA术前7个维度的预康复干预具体内容，积累了针对不同个体患者的预康复方案，确定了以首次就诊日为干预起始点，利用信息化平台进行预康复管理的干预方式，从膝关节活动度、HSS、VAS、术后住院天数等9个指标对预康复方案进行评估，取得了较好的结果，其它ERAS领域也可参照本研究成果进行预康复管理，达到改善手术患者预后，提高ERAS效能的作用。