基于德尔菲法与层次分析法的糖尿病社区管理质量指标体系的构建

王志芳 李波 胡玉华 王斐

(1.哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江省医院内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150036)

糖尿病具有发病率高且并发症多的特点，是严重影响公共卫生健康的慢性进展性疾病。2015年，全球超过347 百万人罹患糖尿病，预计至2030年，将有439百万人患有糖尿病，其中发展中国家糖尿病发病率逐年增加[1]。美国等发达国家的糖尿病管理已发展完善，由护士主导的社区卫生服务中心承担着糖尿病防治管理的重任[2]。糖尿病已成为我国重点防治疾病之一[3]，而社区卫生服务中心具有连续性和综合性强的特点，逐步承担起糖尿病综合防治的重担[4]。目前，仅有少量文献阐述了糖尿病管理的质量评价指标体系[5]，其重点在糖尿病的结局指标，缺乏过程控制的质量指标，亦未体现社区卫生服务中心的管理质量指标。 “结构-过程-结果”理论认为，照护项目的结构、过程和结果相辅相成，良好的结构能更好地保证良好的过程，继而达到良好的结果。因此，本研究将以 “结构-过程-结果”模型为基础，采用文献分析、德尔菲法和层次分析法，构建糖尿病社区管理管理质量指标体系，为提升我国社区糖尿病防治质量提供参考依据。

1 糖尿病社区管理质量指标体系的构建

1.1成立专家协调小组 本研究由5名成员组成，其中包含主任护师1名、副主任护师1名、主管护师2名和硕士研究生1名，负责制定专家纳入标准，编制专家咨询问卷，发放并回收专家咨询问卷，对专家意见进行整理、汇总、分析和讨论，并进行修订。

1.2制定专家咨询问卷 系统查阅和筛选国内外文献，检索中国知网(CNKI)、万方、维普、PubMed、Elsevier Science Direct、Ovid、The Cochrane Library及Joanna Briggs Institute等中英文数据库，以“糖尿病”“社区管理”“质量”“指标”“diabetes”“community”“management”“quality”“index”为关键词，共检索了2 392篇文献，基于文章摘要初步筛选出29篇文献。初筛后文献经过质量评价，最终纳入2篇糖尿病管理指南[6-7]和3篇糖尿病管理质量指标相关的文献[2,8-9]作为糖尿病社区管理指标体系的依据。同时，本研究采用“结构-过程-结果”模型为理论框架[10-11]，该模型是由Donabedian[11]提出，认为照护管理的结构、过程和结果是相辅相成的，并且可对每一阶段的任何特殊部分的质量进行评价。目前广泛用于居民医疗保险体系的构建，也逐步应用于护理服务管理项目质量指标体系的构建。

1.3基于指南、文献基础和“结构-过程-结果”理论模型初步制定了糖尿病社区管理质量指标体系

1.3.1选择函询专家 选择专家时，综合考虑专家教育经历、理论知识、工作经历等储备情况，以保证专家的权威性。当存在不同意见时，及时与专家沟通，以保证指标的可靠性。采用方便抽样方法，选取来自北京、上海、天津、武汉和南京等5个城市的25名专家，涵盖糖尿病领域、社区护理领域、护理管理领域、健康教育和公共卫生5个领域。纳入标准：相关领域10年以上的工作经验；副高及以上职称；本科及以上学历；愿意参与本研究。

1.3.2专家函询方法 通过邮件的方式对专家进行2轮的问卷函询，包括3个部分：(1)致专家信：详细介绍本研究背景、内容、意义、研究方法、咨询方式、研究者联系方式和致谢。(2)问卷正文：罗列各级指标，请专家依据自己的判断对各个指标进行评价，采用Likert 5级评分法(“5=非常同意，4=同意，3=一般，2=不同意，1=非常不同意”)进行评分，对应的建议栏可填写对此指标的建议，问卷结束处的备注栏可填写对此问卷的建议以及需要增加或删减的指标等。(3)专家一般情况调查表：包括专家基本信息、对指标的熟悉程度及判断依据。共进行2轮专家函询，根据专家会议意见进行调整，形成第1轮专家咨询问卷，包含3个一级指标、10个二级指标和60个三级指标；专家协调小组整理、汇总和讨论专家的建议，对于专家协调小组与专家意见不一致的情况或未能充分理解专家的建议的情况，由专家协调小组中的主管护师与相关专家进行电话咨询或面对面咨询，并结合专家的文字版意见进行修改。综合所有意见后，修订形成第2轮专家咨询问卷，包括2个部分：(1)咨询问卷修订说明：简要介绍第1轮专家意见及修订部分。(2)问卷正文同第1轮。咨询结果以重要性赋值均数>4.50，变异系数<0.30为标准。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家的一般资料 25名专家中男14名，女11名，年龄35～52岁 ，平均(45.35±6.91)岁；工作年限10～40年，平均(23.41±5.84)年；职称副高级19名(76.0%)，高级6名(24.0%)；文化程度本科6名(24.0%)，硕士17名(68.0%)，博士及以上2名(8.0%)；工作领域糖尿病5名(20.0%)，社区护理5名(20.0%)，护理管理5名(20.0%)，公共卫生5名(20.0%)，健康教育5名(20.0%)。

2.1.2专家积极系数 积极系数采用问卷的回收率情况表示。第1轮和第2轮咨询问卷有效回收率均为100%。第1轮专家咨询中有16名专家提出了文字性意见，占64.00%，第2轮专家咨询中有11名专家提出了文字性意见，占44.00%。

2.1.3专家权威系数 专家权威系数(Cr)=[熟悉程度系数(Cs)+判断依据系数(Ca)]/2，Cr>0.7为可信程度较高，Cr>0.8说明可信程度高[12]。其中，熟悉程度系统和判断系数依据专家一般资料调查表中对指标体系的熟悉程度和判断依据得分进行计算，25名专家熟悉系数、判断系数和权威系数分别为0.87、0.94和091。

2.1.4专家协调程度 采用CV及Kendall'sW，第2轮咨询问卷中，一级、二级、三级指标CV分别为0～0.03、0～0.06、0.01～0.11，Kendall'sW分别为0.506、0.578和0.497，经χ2检验，P<0.001。

2.2糖尿病社区管理质量指标体系 本研究于2018年7-9月完成了2轮专家咨询，最终版的指标体系包含3个1级指标，10个2级指标， 62个3级指标。糖尿病社区管理质量指标体系层次单排序一致性检验中C.R.分别为0.044 7～0.045 6，层次总排序一致性检验中各指标层C.R.分别为0.042和0.041。最终确定的评价指标体系的权重及组合权重。见表1。

表1 糖尿病社区管理指标体系的权重及组合权重

续表1 糖尿病社区管理指标体系的权重及组合权重

3 讨论

3.1糖尿病社区管理质量指标体系的科学性 本研究在制定专家咨询问卷过程中，系统检索国内外糖尿病防治指南及相关文献，筛选出高质量的文献作为编制问卷的条目基础。同时以“结构-过程-结果”模型[11]为理论框架构建指标体系，保证指标体系的全面性、可测量性和实用性[13]。参与本研究的专家来自北京、上海、天津、南京和武汉等社区卫生服务发展较好的城市，专家主要领域也涵盖了糖尿病、社区护理、护理管理、健康教育和公共卫生5大领域，充分发挥了多学科交融的力量。参与咨询的专家经验丰富，对糖尿病社区管理较为熟悉。2轮专家咨询中，咨询问卷回收率均为100%，分别有16名和11名专家提出了文字性意见，表明专家的积极性高。专家权威系数Kendall'sW系数为0.91，表明咨询结果可靠。

3.2糖尿病社区管理质量指标体系的可操作性 层次分析法确定权重保证了本研究所构建的糖尿病社区管理质量指标体系的可操作性。采用重要性赋值均数差值构建Saaty标度，将专家的主观判断数值化，进而通过多目标决策分析，形成有据可依的权重结果[14]。本研究旨在构建可直接应用于社区卫生服务中心的糖尿病社区管理质量的评价工具，指标体系涵盖糖尿病防与治的各个方面，构成要素较多。情景模拟教学质量的评价工具，指标涉及教学的各个环节，整体评价指标构成要素较多。因此，采用重要性赋值均数差值构建Saaty标度，确定判断矩阵，层次单排序、总排序一致性检验C.R.<0.10，表明了结果的科学性。专家咨询法与层次分析法的融合，量化了专家共识，形成科学的权重分配，保证了指标体系的可靠性和科学性。

3.3糖尿病社区管理质量指标体系的实用性 结构质量是社区管理质量的基本保证[11]。在结构质量中，设置有3个二级指标和10个三级指标。其中，二级指标中人力资源占权重最大(权重系数为0.400 7)，表明在糖尿病社区管理中，需要大量的专业人员参与；其次是规章制度和流程(权重系数为0.375 5)，表明规范化、标准化管理制度和专科技术操作流程亦举足轻重。在糖尿病社区管理中，经过专业化培训的护士是主力军[15]，也是管理质量的保证。三级指标中，“护患比”“专科工作年限构成比”和“专科流程覆盖率”的权重系数排名前三，表明人员数量、资质和规范化专科流程发挥着重要作用，其他研究也强调了专业人员在糖尿病管理质量中的重要性[16-17]。过程质量针对社区管理的各个环节，重在过程控制[11]。在过程质量中，设置有4个二级指标和30个三级指标。其中，二级指标中健康教育占权重最大(权重系数为0.346 2)，表明在糖尿病社区管理中，健康教育在糖尿病防治“五驾马车”中首当其冲，发挥着重要的作用；其次是专科护理和监测管理(权重系数分别为0.252 3和0.225 0)，表明糖尿病专科技能和持续动态化监测管理亦相当重要。糖尿病是慢性发展的疾病，需患者能高质量的自我管理，有研究[18-19]表明，患者缺乏正确的糖尿病管理知识与能力。同时，尤建华等[3]研究中也表明，社区糖尿病患者对健康教育的需要最高，健康教育能帮助社区居民认识糖尿病，高危人群可尽早预防糖尿病，糖尿病人群积极控制糖尿病和降低糖尿病并发症发生率，从而真正意义上实现防大于治。专科护理的质量也是糖尿病社区管理质量的重要保证，糖尿病专科护士的培养日益规范[16]，将作为糖尿病管理的主力军。动态监测的持续性是识别疾病进展和评价治疗效果的重要途径，指导制定针对化的治疗与管理方案，是社区糖尿病管理质量的重要保障[3]。三级指标中，“健康宣传资料发放覆盖率”“健康专题讲座频率”“举办义诊和专题讲座频率”的权重系数排名前三，充分表明了健康教育的重要性。结果质量是社区管理的综合反映[11]。在过程质量中，设置有3个二级指标和22个三级指标。其中，二级指标中并发症发生率占权重最大(权重系数为0.417 9)，其次是自我管理行为(权重系数为0.327 8)，表明糖尿病管理旨在提高患者的自我管理行为，降低糖尿病并发症的发生率。糖尿病并发症是危及患者生命的重要原因，其管理是糖尿病管理的终极目标[20]。在三级指标中，“药物正确使用率”“用药依从性”“低血糖发生率”的权重系数排名前三，用药正确性和依从性一直是糖尿病管理中的难点与重点[21]，不恰当的用药引发的低血糖常危及生命，因而在本指标体系充分强调了用药的重要性。

4 小结

本研究中基于系统文献检索与“结构-过程-结果”理论框架初步构建了糖尿病社区管理质量指标体系，经过糖尿病、社区护理、护理管理、健康教育和公共卫生领域专家的2轮专家咨询；使用德尔菲法和层次分析法，量化了专家的判断标准、协调结果与权重系数，具有较高的科学性和实用性，为糖尿病社区管理质量指标体系的社区应用奠定了基础。