日记式心理教育在精神分裂症患者情绪管理中的应用效果研究

徐华 张燕红 陈兆红 曹香 佘娟

(南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029)

精神分裂症是一种慢性、难治性、重性精神疾病，其预后不仅与治疗和康复训练有关，也与情绪管理关系密切[1]。情感障碍是精神分裂症的核心症状之一，有研究[2]指出，精神分裂症患者在情感表达、情感体验及情感识别方面的功能较差，导致精神分裂症患者在应对方式上存在严重缺陷，从而使更多的患者采用消极的应对方式[3]，且不能正确地自我评价，而导致低自尊的状态[4]。日记式心理教育是让患者采用记录思维日记的方式，监测和记录日常情绪变化，帮助患者识别和体验自己的情绪反应，并给予相应的指导，让患者能采取正确的情绪表达方式[5]。本研究对住院康复期精神分裂症患者采取日记式心理教育，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年12月-2018年6月在江苏省南京脑科医院精神二科两个男病区住院治疗的精神分裂症患者60例为研究对象，按抛硬币法随机分为对照组和干预组，各30例。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准[6]，入院经治疗后简明精神病量表[7]评分≤35分的男性患者。(2)文化水平在初中及以上，具备基本的沟通表达和书写能力。(3)患者自愿参与本研究，患者及其家属同意并签署知情书，且愿意分享日记内容和出院后电话随访3个月。排除标准：合并其他慢性病及躯体疾病；合并有神经系统疾病；有精神活性物质滥用史或采用电休克治疗；任何原因的提前退出，出院后电话无法接通者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法 对照组给予精神科常规的心理护理及康复期健康指导，包括宣教疾病与药物的相关知识和合理宣泄情绪的方法等。干预组在对照组基础上采用日记式心理教育。两组出院后均电话随访3个月，每2周1次。干预组方法具体如下。

1.2.1成立干预小组 成立日记式心理教育干预小组，小组成员由2名精神科医生、2名精神科专科护士(同时具有国家二级心理咨询师资格)及6名具有主管护师及以上的护理人员组成，共10名。小组成员集中培训情绪管理的内涵和具体实施过程并考核合格，定期组织内部研讨交流会，讨论出现的问题，解决方法，确保实验效果。

1.2.2运用共情建立良好护患关系，为实施日记式心理教育作前期准备 采用共情护理的方法，与患者在感情上产生共鸣，准确地理解其内心的想法，使患者的情感得到宣泄，思维得到引导。干预前，小组成员每天与患者接触4次，主动关心患者的日常生活及需求，及时满足其合理要求，且接触时注意说话语气，尊重且坦诚地对待患者，合理运用沟通技巧和方法循序渐进的取得患者的信任。在建立良好护患关系的基础上，双方对此次干预活动的具体程序、步骤、目标及干预时间进行商议并确定，同时协助患者给自己的日记本取名字。情绪管理日记的具体内容包括：日常出现的哪些情绪、产生不良情绪的原因、日常不良情绪的内心体验及引起的躯体不适、不良情绪导致地行为及对自身的影响；如何应对、每次小组活动后的体会。

1.2.3日记式心理教育实施方法 在院期间，由研究小组成员将6～8例患者分为1组进行每周2次，每次45 min的日记式心理教育干预，共干预6次。干预方法包括游戏、PPT讲解、视频播放、情景模拟和记录情绪管理日记等。小组活动结束后和患者进行一对一的面谈，并查看其日记，指导患者书写日记。整个干预方案分3个阶段：(1)识别情绪(第1～2次)：研究小组成员引导患者间互相介绍，营造融洽、轻松舒适的氛围，向患者说明小组其他患者都有情感表达、体验及识别的障碍，也均会影响他们的生活和人际关系，引导其积极主动参与小组活动；通过表情图片让患者了解什么是情绪并进行分类；观看视频短片，识别各个表情所代表的情绪含义及了解各个肢体语言所代表的情绪,活动结束后让患者以日记的形式记录自己的日常情绪及内心感受。(2)体验与表达情绪(第3～4次)：研究小组成员通过播放情景剧让患者体验剧中人物的情绪；让患者阅读抒情散文；鼓励患者分享情绪的日记内容、叙说影响自身情绪的因素及以往不良情绪体验等，促使患者相互间倾听其所存在的问题，并提出解决办法，引导其建立良好的情绪体验与表达。(3)应对情绪(第5～6次)：研究小组成员给予患者自我情绪管理技巧和正确发泄负性情绪方法的训练；通过情景再现的形式让患者进行自我辩驳；鼓励患者分享自己关于情绪的日记内容及内心感受。出院后鼓励患者坚持记录情绪管理日记，每2周来1次院护理门诊，采取一对一形式分享自己日常情绪体验及查看日记内容，对于存在的问题进行针对性干预。

1.3观察指标及评价标准 观察两组患者干预前后及随访3个月简易应对方式和多伦多述情障碍得分情况。

1.3.1简易应对方式问卷(Simplified coping style questionnaire， SCSQ) 该问卷由解亚宁[8]简化和修改，共20个条目，包括2个维度，分别是积极应对维度由条目1～12组成，消极应对维度由条目13～20组成。该问卷为自评量表，按多级评分方法进行计分，“不采取”记0分，“偶尔采取”记1分，“有时采取”记2分，“经常采取”记3分。积极应对总分为0～36分，评分越高表明研究对象倾向于采用积极的方式去应对。消极应对总分为0～24分，评分越高表示研究对象倾向于采用消极的方式去应对。

1.3.2多伦多述情障碍量表(Toronto alexithymia scale-20，TAS-20)[9]该量表共20个条目，分为3个因子，其中因子Ⅰ表示识别情感障碍(7个条目)，因子Ⅱ表示描述情感障碍(5个条目)，因子Ⅲ表示外向型思维(8个条目)。各条目采用Likert 5级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分，总分为20～100分。评分越高表明述情障碍越严重。

2 结果

2.1两组患者干预前后及随访3个月SCSQ、TAS、积极应对和消极应对得分比较 见表2和表3。

表2 两组患者干预前后及随访3个月SCSQ、TAS、积极应对和消极应对得分比较 分

表3 两组患者TAS总分、SCSQ总分、积极应对、消极应对及总分交互效应

3 讨论

3.1日记式心理教育对精神分裂患者情绪管理的重要性 情绪管理是指个体通过适应性地调节自身情绪来积极应对社交的能力[10]。述情障碍即为情感表达产生缺陷，不能正常抒发自身情感，而患者的幻想实用性思维也有一定程度受损[11]。康复期精神分裂症患者普遍存在不具备能正常理解、区别情绪和身体感受的能力，不能对自身情感进行良好的表达及描述，从而影响患者的康复。处在各个年龄阶层及不同文化程度的精神分裂患者均可能存在一定程度的述情障碍。目前我国绝大部分精神科病房是封闭式管理，对患者进行的康复指导内容较为传统，缺乏解决存在的个性化问题，使用传统说教的方式，对部分思维不暴露的患者无法达到理想效果[5]。有研究[12-13]显示，通过书写日记的方式可使患者心理矛盾纠结点充分暴露。通过书写日记的方式，让工作人员良好地掌握患者个性化的情绪和心理变化，更准确地帮助分析存在问题继而引导患者，让患者体验、表达、反思自己既往及现在的情绪感受及伴随的躯体症状，并学会正确地表达、宣泄自己的情绪，有助于促进精神全面康复。

3.2日记式心理教育有助于提高患者的积极应对方式 应对方式是指个体处于应激环境或遭受应激事件时，为达到自身精神及心理状态的平衡，需要做出一定努力来调节各种应激反应，包括情绪或躯体反应，是一种有意识、有目的和灵活的调节方式[14]。SCSQ问卷包括积极和消极2种不同的应对方式，注重关注受试者的问题及情绪层面，多维度反映患者心理健康水平。本研究结果显示，干预组患者干预后SCSQ得分明显高于干预前，尤其是积极应对得分显著增加，消极应对得分明显降低。原因分析：(1)通过观看视屏短片和情景模拟等，能引导患者积极主动参与和表达自己的情绪，并鼓励患者大胆地对自己感兴趣或不清楚的事物提出疑问，积极参与到情景中；能更好地掌握情绪控制和宣泄方法，以积极乐观的心态应对疾病，缓解患者与他人、患者与社会的关系；从根本上认识到自我存在的价值及积极生存的意义，提高自我接纳、自我认可水平。(2)通过记录和分享影响自己情绪的因素、事件及当时采取的措施，帮助患者分析自己个性化的性格特征及存在的行为。(3)通过回顾以往发生的消极应对方式，进行自我辩驳，从而提高患者积极应对能力，减轻心理负担，积极向护理人员寻求帮助，改变消极应对思维。

3.3日记式心理教育有助于改善患者的述情障碍 国内研究[15]表明，康复期精神分裂症患者因缺乏恢复内心情感体验的能力及欲望等，无法达到最理想的情绪调节状态，导致不能积极地改善述情障碍问题。本研究结果显示，干预组患者干预后TAS得分显著低于对照组，表明日记式心理教育能有效缓解精神分裂患者述情障碍。分析原因：通过书写日记、交流日记的心得体会及阅读抒情散文等方式，能鼓励患者积极袒露自己的内心世界，主动表达、阐述自己内心的感受及不良情绪对自己的影响，使患者的情感得到支持。同时医护人员通过阅读日记提供相应的解决措施，指导患者冷静地分析问题，剖析自己，树立正确的自我观念，使得精神分裂症患者在情绪及行为上能获得较好的恢复，从而促使其社会功能得到进一步康复。

综上所述，日记式心理教育能帮助患者学会识别自身的情绪变化和生活事件的关系，改变错误认知，重建正常合理思维，树立积极应对方式，指导患者能够积极主动地调节负性情绪，提高治疗依从性，更进一步促进精神康复。但基于本研究样本的有限性，无法确定该护理行为长期的有效性，今后还需要系统的长时间的干预和大样本量的研究来确定护理长期效果。