导尿管拔管指征评估表在意识障碍患者护理中的应用研究

黄涛，张莉红，龚文妍，李婷

(南方医科大学附属小榄医院神经外科，广东 中山 528415)

0 引言

神经外科患者常伴有不同程度的意识障碍，且病情复杂严重、多需要进行各种侵入性诊疗操作。其中，留置导尿管导尿是重型颅脑损伤患者治疗和观察的重要操作之一。由于重型颅脑损伤患者病情危重、免疫功能低下、住院时间长、大量使用抗菌药物等特点，导致导尿管相关性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)常有发生。CAUTI 的发生，不仅延长了患者的住院天数、增加医疗成本及患者的经济负担，其次，也在不同程度上对患者的身心造成极大影响[1]。有相关文献研究，60%~70% 的CAUTI 其实是可以预防的[2]。有研究表明，由护士主导，每日评估导尿管留置的必要性，减少导尿管留置日数，被认为是预防CAUTI 最有效的措施[3-4]。然而，针对导尿管拔管时机和拔管指征的探讨，尚无明确统一的标准。刘惠蓉等[5]制定并应用拔除导尿管指征评估表指出：患者只要满足意识清醒、生命体征平稳、不需要记录每小时尿量、能够并愿意自行排尿、排尿系统无梗阻以上五项评估标准，即可拔除导尿管。但是该评估量表仅适用于意识清醒、配合度良好的患者。由于神经外科患者常伴有长时间不同程度的意识障碍，因此并不适合使用该评估表。为缩短神经外科意识障碍患者留置导尿管时间，以及为护士进行导尿管留置必要性评估提供指导，则需要制定更加完善的导尿管拔管指征评估标准。2020 年1 月始本院神经外科改良制定了导尿管拔管指征评估表并应用于神经外科意识障碍留置导尿管患者的护理中，效果良好，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2019 年7~12 月神经外科留置导尿管意识障碍患者(GCS＜12 分)80 例为对照组，其中男性59 例，女性21 例，年龄11~88 岁，脑外伤33 例，高血压脑出血28 例，颅内动脉瘤15 例，脑肿瘤4 例；选取2020 年1~8 月神经外科留置尿管意识障碍患者(GCS＜12 分)76 例为实验组，其中男性49 例，女性27 例，年龄8~84 岁，脑外伤27 例，高血压脑出血30 例，颅内动脉瘤14 例，脑肿瘤5 例。两组患者性别、年龄、疾病诊断无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验组干预方法

1.2.1.1 讨论制定符合神经外科专科特点的导尿管拔管指征评估表，即在刘惠蓉等[5]制定的拔除导尿管指征评估表的基础上进行改良，针对意识障碍患者，待病情稳定，则开始进行定时夹闭尿管训练，同时评估患者是否符合以下拔管指征：①生命体征是否异常；②是否需要记录24h 尿量；③是否存在尿路梗阻、导尿管堵塞或脱出；④是否出现尿路感染症状；⑤近期是否需要术前留置尿管；⑥是否存在骶尾部、会阴部皮肤破损或压疮[4,6-7]。若以上六项指征均评估为“否”，即认为患者无留置导尿管必要性，应该及时提醒医生开医嘱予拔除导尿管。除此之外，若患者在导尿管夹闭状态时存在溢尿症状，虽然病人尚未清醒， 但其自主排尿功能已恢复，应予以拔除导尿管。

1.2.1.2 由护士主导，在常规导尿管护理基础上，责任护士依据改良后的导尿管拔管指征评估表标准，每日对留置导尿管的意识障碍患者进行评估并记录，对留置导尿管的合理置管原因及不合理置管原因进行勾选评估，结果判断为无留置导尿管必要性的患者，及时和医生沟通开医嘱拔除导尿管。若拔除导尿管后仍不能自行排尿者，予重置尿管，继续行定时夹闭尿管训练，经系统评估允许后再次予以拔除导尿管。

1.2.1.3 拔除导尿管前应行膀胱功能训练[8]。目前临床常用的膀胱功能训练方法为定时夹闭尿管训练，然而夹闭与开放导尿管的时间无准确标准。有研究显示，腹部叩诊膀胱高度与膀胱内残余尿量有显著性相关，当叩诊高度小于6cm 时，估计尿量小于200mL，当叩诊高度达9cm 时，估计尿量约350mL，当叩诊高度达13cm 时，估计尿量已超过600mL。因此，可根据腹部叩诊膀胱高度法判断患者膀胱内残余尿量。依据正常排尿生理机制，当膀胱内残余尿量达到250-450mL时则引起排尿活动。因此，给予患者行导尿管定时夹闭训练时，可通过腹部叩诊膀胱高度法判断患者膀胱内残余尿量，当判断患者膀胱残余尿量达到250-450mL 时开放尿管，同时也可根据患者每日排尿规律制作排尿日记，根据患者排尿规律进行锻炼。另外，也有研究显示，通过手法按摩、腹部穴位拍击法也可有效促进患者拔除导尿管后自行排尿[9-10]。

1.2.1.4 拔管时间宜在上午输液后进行，拔除导尿管前夹闭导尿管，可行腹部膀胱区叩诊，待患者膀胱区充盈，叩诊判断患者膀胱残余尿量达到250-450mL 时，用温毛巾热敷膀胱区后拔除导尿管，拔除导尿管后跟踪患者排尿情况。由于患者伴有不同程度意识障碍，拔除导尿管后，可使用尿管替代用具接尿，女性病人使用尿片或女性接尿器接尿，男性患者可使用男性尿套或保鲜袋接尿，减少导尿管的留置时间，降低CAUTI 风险[11]。

1.2.2 对照组护理方法

护士按常规进行导尿管护理，每日定时夹闭和开放导尿，责任护士凭个人经验评估导尿管留置必要性，遵医嘱予拔除导尿管。

1.3 观察指标

待患者拔除导尿管后，可自行排尿，无尿潴留发生，此时统计患者留置导尿管日数，比较两组患者平均留置导尿管日数和拔除导尿管后发生尿储留例数。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 21 软件进行分析，组间比较采用两独立样本秩和检验，P＜0.05，表明差异有统计学意义。

2 结果

实验组留置导尿管总日数为949d，平均留置导尿管日数为12.49d，对照组留置导尿管总日数为1443d，平均留置导尿管日数为18.04d(P＜0.001)，两组数据对比差异有统计学意义(见表1)。对照组拔除导尿管后发生尿储留6 例，实验组拔除导尿管后发生尿储留7 例，两组数据对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者留置导尿管总日数和平均留置导尿管日数比较

3 讨论

导尿管相关性尿路感染(CAUTI)是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h 内发生的泌尿系感染，是全球范围内最常见的卫生保健相关感染，经调查显示，在美国CAUTI 占所有卫生保健相关感染的34%[12]。尿路感染诊断与治疗中国专家共识提出：在国内，短期留置导尿管患者CAUTI 发生率为9%-23%，长期留置导尿管患者CAUTI 发生率甚至高达100%。有研究发现,CAUTI 发生率与导尿管留置时间呈正相关，留置导尿管超过6d,CAUTI 的风险可增加约6 倍，留置导尿管超过30d 时CAUTI 的风险几乎达100%[13-14]。因此，减少不必要的导尿管留置和降低导尿管留置时间是减少CAUTI的根本措施。

目前，虽然临床上针对导尿管留置的护理和尿管的维护有相关的规定指引，但是对于留置导尿管的拔管指征，尚无明确的论断，尤其是伴有意识障碍的患者。通过本研究显示，由护士主导，使用符合专科特点的导尿管拔管指征评估表，每日对伴有意识障碍的留置导尿管患者进行导尿管留置的必要性评估，能有效的降低意识障碍患者的留置导尿管日数。

我国卫生部指南[8]提出，应每日评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短导尿管留置的时间。另有学者[4,15]研究指出，护士应每日巡视并评估患者留置尿管的必要性，对于所有患者都应尽量减少导尿管的留置时间，特别是那些容易出现导尿管相关性尿路感染的患者。而导尿管拔管指征评估表的制定和应用，为护士的每日评估提供了依据和标准，及时的拔除了不必要留置的导尿管，减少了患者留置导尿管日数，同时也进一步保障了患者安全，提高了护理质量。

综上所述，由护士主导，应用符合专科特点的导尿管拔管指征评估表对神经外科意识障碍患者进行留置尿管必要性评估，能有效的缩短神经外科意识障碍患者留置导尿管日数，进一步降低导尿管相关性尿路感染的发生率，并为护士对导尿管留置必要性评估提供了依据和指导，在神经外科留置导尿管意识障碍患者的应用中具有临床意义。