多种影像学方法测量肩肱距离与肩峰下撞击综合征的 相关性分析

黄 巍，钟 正，胡益华，喻奇志

（长沙市第一医院，长沙 410005）

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement s y n d r o m e，S I S）是骨科常见病，占肩痛患者的44%～65%［1］。是由肩关节退变、功能及机械性等多种原因导致肩峰下间隙减小，进一步导致肩峰下结构的退变、损伤或撕裂等一系列症状［2］。肩峰与肱骨头距离（AHD）变窄、肱骨头撞击肩峰下韧带及肌腱被认为是导致肩峰下撞击综合征的关键因素之一，影像学是测量肩肱距离客观而有效的手段，本研究将联合多种影像检查方法，分析肩峰-肱骨头距离与SIS 的相关性，探讨不同影像检查的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40 例肩痛住院患者，男23 例，女17例；年龄26～78 岁，平均50.5 岁；右肩31 例，左肩9例；体征：肩痛并活动受限，均无外急性伤史；发病时间3 个月至5 年，平均发病时间11 个月。40 例患者及正常对照组均行X 线平片、CT 和MRI 检查，均无骨折及肩关节脱位，住院后均在骨外科行肩关节镜探查及治疗。排除标准：（1）明显的急性外伤史导致肩部骨折；（2）单纯性肩周炎、冰冻肩；（3）肩关节感染、肿瘤。

1.2 纳入标准 SIS 患者纳入标准：临床体征以肩部疼痛以肩峰周围为主，部夜间疼痛明显。患肢无力，活动受限，上臂外展到60°～120°时，出现明显疼痛。体格检查：压痛部位主要在肩峰下至肱骨大结节这一区域。Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、疼痛弧征、Jobe 试验、撞击试验三个及以上阳性。

对照组纳入标准：健康自愿者，对照组数量、年龄、性别与病例组相匹配。纳入条件包括既往无肩关节慢性疼痛史，肩关节功能正常，无肩关节外伤史及手术史，无明显胸椎后凸畸形。

1.3 检查方法

1.3.1 X 线检查方法 用万东New Oriental 1000D DR数字化摄影机对患者拍摄肩关节正位片，患者正立面向球管，肩关节处于中立位，手掌朝前，中心线对准肩关节中心，身体向摄片侧倾斜30°～40°。胶片与球管的距离为105 cm，水平投照。

1.3.2 CT 检查方法 采用德国GE 公司的Light Speed 64 排多层螺旋CT 扫描。扫描采用仰卧位，患者身体中轴线与扫描床轴线平行，双上肢自然平伸。以盂肱关节为中心，扫描范围：第7 颈椎至第6 胸椎水平。CT 扫描技术参数：管电压120kv，管电流280mA～330mA，矩阵512x512，层厚1.25mm。

1.3.3 MRI 检查方法 采用SIEMENS 1.5 T MRI 机。患者仰卧，肩关节尽量靠近中线，使用表面线圈。 在肩关节轴位（扫描层面垂直于肱骨干）、斜冠状位（扫描层面平行于冈上肌肌腱长轴）、斜矢状位（扫描层面垂直于冈上肌肌腱长轴）3 个平面进行 不同序列MR 检查：轴位和斜冠状位T1WI 相（TR=350 ms，TE=10 ms），轴位和斜冠状位T2WI 压 脂相（TR=4000 ms，TE=80 ms），斜矢状位质 子密度压脂相（TR=2000 ms，TE=25 ms）；矩阵256×192，FOV：17 cm×17 cm；层厚4 mm，层 距0.5 mm，NEX=4。

1.4 数据测量 所有图像传至PACS 工作站nerosoft 4.0 并完成分析测量。X 线测量肩峰下缘最低点与肱骨头最高点的垂直距离。CT 通过平行于肩峰长轴的斜冠状位重建图像，测量肩峰下缘最低点与肱骨头最高点的垂直距离，MRI 测量斜冠状位图像肩峰下缘最低点与肱骨头最高点的垂直距离。测量由两位高年资副主任医师分别测量三次取平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件，比较撞击组和对照组患者的年龄、性别及AHD 测量结果的差异。年龄用两个样本 K-S 检验，AHD 用独立样本的 t 检验，性别Pearson χ2检验，均选取 P ≤0.05 者为差异有统计学意义。X 线、CT、MRI 测得的ADH 三组数据做ROC 曲线获得各组数据的最佳临界值及其敏感性和特异性。

2 结果

2.1 两组患者影像表现 40 例肩峰下撞击综合征患者与对照组的年龄、性别均无差异。40 例患者术前均行X 线、CT、及MRI 检查，评估肩峰与肱骨头距离、肩峰形态、肩袖损伤情况。X 线及CT 显示II 型肩峰25例，III 型肩峰15 例，肩峰下骨质增生；MRI 均提示肩袖损伤、撕裂，以冈上肌肌腱撕裂为主，占95%；40 患者均行关节镜肩峰成型术，关节镜所见合并小型肩袖损伤13 例，占32%，大型肩袖损伤27 例，占68%，关节粘连、关节囊挛缩30 例，占75%，分别予肩袖修复、关节囊松懈及滑膜清理（图1）。40 例正常对照组I 型肩峰28 例，II 型肩峰7 例，III 型肩峰5 例，MRI 提示肩袖损伤或退变12 例，占30%，均未见撕裂或断裂。

图1 男性62岁患者，右肩疼痛并活动受限6个月。体格检查：Neer征、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧征阳性。X线测量肩肱距离9.6mm，CT4.5mm，MRI6.2mm。MRI可见右肩冈上肌及肌腱增粗、水肿，肱骨附着端部分撕裂。关节镜：腔内滑膜充血，滑膜增生明显，进入肩峰下间隙，检查见肩峰间隙狭窄，局部明显毛糙，肩袖明显破损、回缩，撕裂长度约15mm。

2.2 两组患者肩峰与肱骨头距离比较及ROC 曲线 表1 结果显示，从X 线、CT、MRI 测量肩峰与肱骨头距离SIS 组明显小于正常对照组（P<0.05）。

表1 两组肩峰与肱骨头距离比较及ROC曲线下面积

X 线肩肱距离诊断肩峰下撞击综合征的截断值为9.1mm，敏感性约75%，特异性约70%，CT 肩肱距离诊断肩袖撕裂的截断值为7.4mm，敏感性约90%，特异性约78%，MRI 肩肱距离诊断肩袖撕裂的截断值为7.93mm，敏感性约78%，特异性约92%。ROC 曲线下面积X 线椎小，为0.788，CT 其次，为0.905 MRI 为0.930 最大，结果见图2。

3 讨论

之前的多种研究认为肩袖间隙变窄与肩峰下撞击征甚至肩袖撕裂有较强的指向性，［3，4］，肩肱距是反映肩袖间隙是否狭窄的直观指标。X 线、CT 及MRI 等影像学检测均可用于肩峰-肱骨头距离的测量，研究表明［5］，肩峰下间隙小于8mm 提示肩袖损伤，Xinyu Li1［6］通过CT 三维重建测得肩袖撕裂患者AHD 与正常对照组比较有明显的差异（Shoulder Impingement Syndrome），张妙林等［7］通过MRI 测得正常人MRIAHD 最大为14.8mm，椎小为7.8mm，郑园园［8］等通过MRI 侧得肩峰下撞击综合征患者AHD（5.0mm）与正常照组的AHD（8.2mm）差异显著。各种原因所致的肩峰下空间变窄导致肩关节外展、内旋、前屈时产生卡压症状，尤其是外展60～120°为明显，即肩峰下撞击综合征，最早由Neer1972［9］年提出，占骨科门诊肩痛的门诊的44%至65%。

影像检查是评估肩峰下撞击综合征的重要手段，肩峰-肱骨头距离受肩峰形态、骨赘及肱骨头上移的影响，其距离变窄提示肩峰下撞击及冈上肌肌腱损伤，但之前的研究绝大多数都独立评价不同检查方法的效能，仍不明确X 线、CT 和MRI 三者间测量AHD 的相关性及诊断肩峰下撞击征的准确性，本研究同时用三种检查方法测量40 例SIS 患者和40 例正常肩关节的AHD，旨在评价三种方法在诊断SIS 的诊断效能。本组SIS 患者40 例，年龄26～78 岁，平均年龄59 岁，右肩31例，占76%，左肩9 例，占24%，均以慢性肩痛、肩关节功能障碍为主诉，无明显急性外伤史，临床经Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、疼痛弧征、Jobe 试验、撞击试验诊断为SIS，均行关节镜检查，其中27 例行肩峰下成形术及肩及肩袖撕裂修补术，13 例患者肩袖无明显撕裂但伴有肩峰下滑囊炎、肩袖退变。40 例肩峰下撞击综合征患者X 线所得肩肱距离为8.2±1.9mm，对照组约10.4±1.76mm CT 所得肩肱距离6.5±1.8mm，对照组为10.0mm±1.9mm MRI 所得肩肱距离6.0±1.4mm 对照组9.8±2.1mm，三种AHD 测量方法与正常对照组比较均差异显著，X 线与CT、MRI 结果差异显著，CT 与MRI结果无明显差异；X 线肩肱距离诊断肩峰下撞击综合征的截断值为9.1mm，敏感性约75%，特异性约70%，CT肩肱距离诊断肩袖撕裂的截断值为7.4mm，敏感性约90%，特异性约78%，MRI 肩肱距离诊断肩袖撕裂的截断值为7.93mm，敏感性约78%，特异性约92%。ROC 曲线下面积X 线椎小，为0.788，CT 其次，为0.905 MRI 为0.930 最大，结果表明线诊断诊断SIS 的效能最低，分析其可能的原因，X 线示重叠影像，受投照距离、角度的影响较大，再者患者上臂为自然下垂，重力因素导致AHD较CT 及MRI 大。CT 及MRI 为三维采集，测量AHD 更为精确，且不受重力影响，MRI 的诊断效能最高，分析原因可能与测量时包括了部分钙化及增厚的喙肩韧带有关，喙肩韧带是肩峰下间隙的重要结构，构成肩峰下间隙的顶壁和前壁，喙肩韧带增厚直接导致肩峰下间隙的变，增强了肩峰下撞击的发生率。并且MRI 还能评价肩袖间隙软组织结构的病变及病变程度。

本研究的不足，首先是样本量偏少，后将陆续收集更多的病例做更大样本的研究。其次，除了AHD 之外，还有诸多因素与肩峰下撞击有关，如肩峰的外展程度、肱骨大结节的相对高度及骨质增生、肩关节的关键角、韧带钙化等，AHD 结合这些因素向结合判断肩峰下撞击应更为准确。

本研究表明，X 线、CT 及MRI 测得的AHD 值均与SIS 存在相关性，其中CT 及MRI 诊断SIS 的敏感性及特异性较大，可为临床参考及采用。