糖皮质激素在重度颅脑外伤早期非手术治疗中的应用

何佳宏，段继新，王 承

（长沙市中医医院，长沙市第八医院神经外科，长沙 410100）

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）除了需直面原发损伤所导致脑损伤，同时需关注后续出现的脑出血、脑水肿等继发损伤，尤其脑水肿所导致的颅高压对TBI 患者的救治一直是一项比较棘手的临床难题［1-4］。针对TBI 所形成的脑水肿及颅高压，结合糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）具有非特异性地抑制多种原因引起的炎症反应的特点，GCs 很早就被用于TBI 控制脑水肿的治疗，尤其对于重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI），颅高压的严重程度直接关系到是否需要手术，临床中常常面临只需再加强一点脱水或降水肿即可避免开颅手术的情况。但临床对于GCs 的使用并无定论，甚至持否定意见的观点尚占据优势［5，6］。本文对长沙市中医医院（长沙市第八医院）神经外科2014 年1 月～2018 年9 月共128 例sTBI 患者早期的激素治疗与非激素治疗进行分析，探讨早期使用激素治疗对sTBI 患者短期恢复及治疗的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与剔除标准 纳入标准：①患者均为颅脑外伤，其格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）位于3～8 分之间，包括3 分及8 分；②9 天内无急诊开颅手术指征；③颅内存在明确的脑挫裂伤。剔除标准：①明确具有严重心脑功能及内分泌功能障碍病史；②颅底骨折严重并存在明显的脑脊液漏；③明确存在消化道出血病史、糖尿病病史或在住院期间有消化道出血的发生。

1.2 病例资料 共收集128 例符合相关标准的sTBI 的病例资料，其中男75 例，女53 例，年龄为15～75 岁，平均46 岁；致伤原因：车祸58 例，坠落伤或跌伤46 例，殴打14 例，其他10 例。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准进行评分：GCS 3～4 分例15 例，GCS 5～6 分 例43例，GCS 7～8 分 70 例；合并有颅底骨折87 例，合并有蛛网膜下腔出血113 例；单/双侧额叶脑挫裂伤75 例，单/双侧颞叶脑挫裂伤102 例，枕叶脑挫裂伤36 例，小脑挫裂伤24 例，脑干损伤15 例。

1.3 方法 本文采取回顾性病例研究的方法来分析该组病例的治疗过程及疗效。根据患者伤后1 周以内是否使用GCs 治疗分为2 组：GCs 治疗组（66 例）及非GCs治疗组（62 例）。所有患者入院时常规行头颅CT 检查，早期治疗均采用统一标准的脱水、利尿及止血治疗。GCs 治疗组在常规治疗基础上，自患者受伤入院后的第3 天开始使用地塞米松0.2mg/kg（成人按50kg 体重约10 mg）静推，12 h 重复一次，3 天后减量为5mg 静推12h 重复一次，3 天后再次减量为5mg 静推24h 重复一次，持续使用3 天后停药，病人治疗时间为12 d。所有病人治疗过程中密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化，每日监测空腹+三餐后血糖及观察消化道是否有出血征象，伤后1d、3d、5d、7d、9d 各复查头颅CT 1 次，测量颅内最大处脑挫裂伤水肿最大径的变化情况，同时观察是否存在迟发出血以及观察是否需急诊开颅手术治疗。

1.4 统计学方法 数据以均数±标准差表示，计量资料采用两独立样本的t 检验，计数资料采用χ2检验，使用SPSS 22.0 进行统计分析，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者的年龄、性别、致伤原因、入院时GCS、是否合并颅底骨折、是否合并蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）、脑挫裂伤形式以及是否合并消化道出血无明显差异（P>0.05），结果见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者血糖水平比较 由表2 可见，GCs 治疗组的血糖水平相比较非GCs 治疗组有明显上升，存在统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者血糖水平（mmol/L）比较

2.3 两组患者脑挫裂伤水肿的控制情况比较 根据对伤后12d 持续的CT 观察发现（表3），自入院后5 d 以内，两组患者脑挫裂伤水肿情况无明显差异（P>0.05），自第5d起，GCs 治疗组脑挫裂伤水肿情况明显好于非GCs 治疗组，具有统计学意义（P<0.05），提示GCs 治疗对脑挫裂伤水肿有较强控制能力。同时发现GCs 治疗组开颅手术发生率为21/66 明显低于非GCs 治疗组的56/62（P<0.05）。

表3 两组患者脑挫裂伤水肿最大径（mm）比较

3 讨论

一直以来GCs 在创伤性脑损伤TBI 的临床应用中都存在争议，一方面激素能改善血管通透性，控制脑水肿，使机体增强对创伤的适应能力［4，7-9］，并在保护神经细胞和恢复脑功能等方面有良好的作用而得到应用；另一方面糖皮质激素的应用使上消化道出血和高血糖的发生率增加，且应用糖皮质激素也不一定能改善病人的预后，故有人也主张在脑外伤的治疗中不再使用激素［10，11］。尤其是2004 年一项多国多中心的针对甲强龙治疗TBI 的前瞻性研究［6］发布后，更是对GCs 治疗TBI 的有效性提出了巨大的疑虑。甚至美国神经外科医师协会制定的《颅脑创伤救治指南》中［7］，也规定对于重型TBI 患者，建议不常规应用GCs 治疗。

然而我们在临床治疗过程中却常常使用GCs，并明确存在临床意义，本文在两组病例脑挫裂伤水肿的控制中存在明显的差异，根据具体水肿数据的比较可知，在激素使用的第1 天，水肿无明显表现，但从激素使用的第3 天开始水肿即显著性的得到控制。对于外伤性脑水肿，一般认为伤后6～8 h 开始出现脑水肿，伤后3～5 d 达高峰，7d 以后开始逐渐消退［8］。同时对脑水肿患者激素治疗3d～9d 复查头部CT，显示脑水肿的变化有显著差异，说明短程的激素治疗即可对脑水肿的消退起促进作用。本组中共有8 例患者在激素与非激素治疗过程中出现消化道出血黑便，经泮托拉唑静脉输注及口服磷酸铝凝胶治疗后好转，说明激素的短期治疗对患者来说是安全的。

GCs 可稳定血-脑脊液屏障、改善局部脑组织微循环、稳定溶酶体膜、抑制内源性神经内啡肽的释放、减缓炎症反应等［12-15］。有学者［16］通过动物实验证明，经大剂量地塞米松治疗，颅脑创伤的大鼠继发性脑水肿明显减轻，可延长存活期，大鼠颅脑创伤后细胞间影黏附分子-1（ICAM-1）的表达明显升高，而甲基强的松龙可通过抑制损伤后ICAM-1 活性，起到保护创伤神经元的作用，因此GCs 可控制脑组织水肿是有据可依的。当然，国际上之所以存在GCs 治疗脑外伤无效的说法，也并非无理之说，我们认为这主要与他们实验所取大宗病例的范围太宽有关，对于那些脑损伤较轻病人，GCs 的作用必然是无效的或作用不明显，相反，副作用却被成倍放大。

GCs 对sTBI 早期控制脑水肿的治疗是有意义的，能有效减少开颅手术的几率。