小儿经皮肾穿刺活组织病理检查的临床应用

张茂好，张建平，傅鹏高，罗启林，段 君

（怀化市第一人民医院，怀化 418000）

肾脏作为调节人体内环境的重要器官，其对人体健康十分重要，而幼儿时期的肾脏疾病诊治更是重中之重。大部分患儿可在短期内治愈，少部分患儿会因病情过重出现反复，因此提高诊断准确度可有效提高治疗疗效。如今，随着经皮肾穿刺活检术的广泛应用，及免疫荧光等辅助检测手段，肾脏疾病诊断准确率大大增加［1］。同时，有研究指出，部分患儿及患儿家属不愿接受经皮肾活检术［2］。为此，本研究不仅对经皮肾穿刺活检术应用价值及安全性进行研究，还采用调查问卷的形式分析患儿治疗过程中出现的问题，从而提高患儿依从性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集怀化市第一人民医院2019 年3月～2020 年5 月19 例肾脏疾病患儿资料，包括男11例，女8 例；年龄5～13 岁，平均（9.03±3.29）岁。本研究经医学伦理会批准通过。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）患儿均患肾脏疾病；（2）所有患儿均自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）合并慢性肾功能衰竭、心功能衰竭、严重贫血；（2）过度肥胖（BMI>30kg/m2）者；（3）依从性较差者。

1.3 方法

1.3.1 经皮肾活检术 患儿采取B 超定位直视下经皮肾活检穿刺术，患儿术前常规检查血常规及凝血指标，以避免感染。采用局部麻醉，将穿刺点设为右肾下级，采用自动同步负压活检装置，行单人单手肾穿操作。患儿术后使用腹带及盐袋加压包扎，平卧时间不少于24～48h。严格观察患儿术后血压、心率、呼吸频率等生命体征及血尿情况，预防患儿出现感染。

将肾活检组织分为三份，行光镜、免疫荧光、电镜检查。于活检标本的两端各取1 mm 组织进行电镜检查，于皮质端切取2 mm 组织进行光镜检查，剩下组织进行免疫荧光检查，组织固定于10 %甲醛固定液，分别进行苏木素伊红（HE）染色，过碘酸2 雪夫（PAS）染色，六安银（PASM）染色和Masson 三色染色。脱水封片。将冰冻切片机温度固定在-20 ℃，冷冻头温度固定在-23 ℃，将冷冻支架置于冰冻机内冷冻。将新鲜肾穿组织平放于冷冻切片机内，待其凝固后切片，厚度为5µm/片，每张玻片均放置3 个组织，使用PBS 清洗2min，共进行3～4 次。加入稀释抗体（IgM、IgG、IgA），置于37 ℃湿盒50～60min，避光。使用PBS 清洗2 次，待切片未干时进行观察。

1.3.2 患儿接受度调查 （1）设计问卷。参考相关文献，并结合相关专家意见设计调查问卷，经课题组确认最终问卷内容。（2）问卷内容。问卷包括：①调查告知患儿调查目的、调查方法、知情同意等。②调查患儿一般资料，包括姓名、性别、年龄、病程，及患儿家庭月收入、父母职业等。③调查患儿对经皮肾活检术的了解情况及影响其选择该方法的因素等，共包括12 个条目，部分条目为多选。（3）调查方法。由本科2 位资深护士及2 位儿科护士协同开展，向患儿家属讲解本次问卷调查的目的及意义，家属同意后，方进行相关问卷调查。

1.4 检测指标 ①检测患儿经皮肾穿刺成功率。所有患儿均常规取材，肾组织长度低于5mm 需重复取材，取材次数在2～5 次。电镜、光镜、免疫荧光检查均出现组织长度≥5mm，光镜下出现肾小球数≥10 个，则为穿刺成功。②检测患儿穿刺后并发症情况；③使用问卷调查检测影响患儿进行经皮肾穿刺的因素。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计学软件对患儿数据进行分析，计数资料使用例数n 和%进行表示，使用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿穿刺成功率及并发症 19 例患儿共取材45次，有16 例患儿取材2 次，3 例患儿取材3 次，1 例患儿取材4 次。19 例患儿均取材成功，穿刺成功率为100%。有1 例患儿出现肉眼血尿，后经检查未发现肾实质出血，且治疗后症状消失。有原发性肾小球疾病8 例，继发性肾小球疾病10 例，孤立性血尿、蛋白尿1例。继发性肾病病理分类按照1974 年ISKDC［3］和中华医学会儿科分会肾脏组［4］制定，共有I 级2 例，II 级1例，III 级7 例。患儿活检病理结果见表1。

表1 患儿活检病理诊断结果（n=19）

2.2 患儿对经皮肾穿刺活检术接受度调查 本研究共发出19 份调查问卷，问卷回收率为100%。患儿及家属对肾穿刺活检术的知识信息均来自医护人员（84.21%），多数患儿对经皮肾活检检测结果感到满意（94.74%），患儿在检查过程中对操作困难（42.11%）、出现并发症（73.68%）等顾虑占比较高，见表2，表3。

表2 患儿经皮肾穿刺中情况调查（n=19）

3 讨论

肾脏疾病是我国常见病症之一，患儿主要为肾小球疾病，而尽早明确患儿的病因可有效减少患儿出现肾功能衰竭。患儿虽然临床表现相似，但可能病理表现不同，因此病理检查对患儿病情诊断有重要指导意义，可有效改善疾病预后。肾活检是利用肾活检组织对肾脏疾病进行诊断，并根据分子标志物将患儿分为不同病程阶段，直接观察患儿肾小球硬化程度、萎缩程度、间质纤维化程度等，从而明确治疗方法［5］。随着免疫荧光技术、电镜、光镜的应用，如今经皮肾活检术成功率及安全性大大提高，从而奠定了临床对患儿疾病的诊断分型及治疗方式［6］。

表3 影响患儿选择经皮肾穿刺活检术依从性的原因（n=19）

经皮肾穿刺活检术是一种有创检查，需要患儿全力配合，且操作者技术熟练。对于年龄较小的患儿来说，实施起来较为困难。我们采用B 超定位、自动穿刺活检针进行穿刺活检，并采用自动同步负压活检装置进行辅助，使得诊断成功率较高。本研究中19 例患儿共取材45 次，有16 例患儿取材2 次，3 例患儿取材3次，1 例患儿取材4 次。19 例患儿均取材成功，穿刺成功率为100%。出现这一结果是因为电镜、光镜、免疫荧光检查可有效提高诊断效果。免疫荧光检查图像直观、易于操作，电镜可提高、免疫荧光检查、光镜下分辨率，观察肾脏细微结构改变［7］。另李凤［8］指出，电镜可有效提示肾小球疾病的病因，IgA 肾病表现为系膜区有高密度沉积物，乙肝病毒相关性肾炎表现为多部位沉积电子致密物。

同时，患儿有原发性肾小球疾病8 例，包括1 例微小病变，1 例系膜增生性IgA 肾病，1 例膜性肾病，5 例均为微小病变伴部分节段性肾小球硬化（FSGS）；继发性肾小球疾病10 例均为紫癜性肾炎，孤立性血尿、蛋白尿1 例。其中原发性疾病是儿科常见肾脏疾病，与祁建军［9］报道一致。本研究原发性疾病中FSGS 占比最高，认为可能与该病发病率较高、区域因素有关，也不能排除病例选择等因素。同时，本研究中10 例紫癜性肾炎患儿均为治疗效果不佳或反复发病者，与赵炎［10］研究结果一致。IgA 肾病患儿每10 年约有15%～20%患儿发展为慢性肾衰竭，因此进行常规尿检、及时活检穿刺、药物干预可有效尽早诊断、治疗、避免肾功能衰竭，改善患儿预后效果［11］。本研究中紫殿性肾炎患儿共有I 级2 例，II 级1 例，III 级7 例。I 级、II 级患儿症状较轻，III 级患儿主要表现为无持续大量蛋白尿、肉眼血尿等［12］。病理级别较高的患儿一般大多需加用免疫抑制剂如他克莫司、吗替麦考酚酯片等方法提高疗效，级别较低的患儿只需要调整激素的剂量和方法［13］。因此在治疗时应根据患儿临床表现、疾病分型进行不同治疗，积极采取有效干预措施，避免病情恶化。患儿术后有1 例出现肉眼血尿，后经检查未发现肾实质出血，且治疗后症状消失。提示经皮肾穿刺活检术安全度较高。

经皮肾活检术是一种有创手术，目前患儿对此缺乏一定了解，因此医护人员是患儿获得相关知识的重要途径。本研究问卷调查发现，患儿及家属对肾穿刺活检术的知识信息均来自医护人员（84.21%），多数患儿对经皮肾活检检测结果感到满意（94.74%）。表明医护人员在普及医疗知识、推广新技术中的重要作用。此外，患儿在检查过程中对操作复杂、出现并发症等顾虑占比较高。这可能与患儿年龄较小，无法自主准确描述个人感受有关。临床检查中，各项步骤均由医护人员操作，患儿参与较少，因此易产生排斥、畏惧心理，甚至恐惧术中操作。因此护理人员应在术前、术中、术后积极针对患儿年龄特点，为其及其家属主动讲解活检原理，同时调动患儿及其家属积极性，从而有效提高穿刺成功率。另在检查过程中患儿在检查过程中对操作困难（42.11%）、出现并发症（73.68%）等顾虑占比较高。这可能与幼儿年龄较小，自身抵抗力较弱有关。因此，我们在治疗过程中要积极观察患儿穿刺部位的皮肤状况，伤口出现渗液、红肿等应立即通知医生进行处理。同时，耐心安抚患儿及家属，告知其正确的护理方法，从而避免出现皮肤感染等并发症。梁丽芬［14］指出，术前应严格把握患儿适应症，肾脏偏小、肾皮质较薄等均提示肾小球较多硬化，此时不可进行盲目穿刺。刘妍［15］认为，穿刺过程中应尽量减少穿刺针滞留时间，引发后立即拔针，从较少对肾盂、肾保膜的损害。此外，Ding［16］提示急性肾功能衰竭等高危患儿应在术前积极改善患儿肾功能，避免患儿术中出现严重并发症。同时，肾活检技术要求较高，且需要肾脏病理学家和有丰富经验的肾脏专家在场。因此，临床上应增加肾脏科医生的培训机会，以提高患者对医生的信任，从而提高接受度［17］。

临床上可根据经皮肾穿刺活检术积极调整治疗方案，提高患儿治疗效果，安全性高，且患儿接受度高，可临床广泛开展。