桡动脉纤细患者成功建立动静脉内瘘1例

肖 祥，苟 博，李 根，毛 楠，王少清，3

（1.成都医学院第一附属医院肾病科；2.成都医学院第一附属医院超声科；3.成都医学院第二附属医院，核工业四一六医院，四川 成都 610500）

美国肾脏病数据库2019 年最新资料显示美国成年人慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的患病率为14%，其中终末期肾脏病（End-stage renal disease，ESRD）的患病率为0.14%，较2000 年增长了大约60%［1］。中国肾脏病数据库2018 年发布的数据显示2015 年中国1 850 万的住院患者中，CKD患者的比例占4.8%，60 岁以上患者所占的比例达6.2%，校正年龄因素的ESRD透析发病率为122.19/100万［2］。

血液透析是ESRD 肾脏替代治疗的主要方法之一。良好的血管通路则是血液透析患者顺利完成透析治疗的前提条件。动静脉内瘘是目前血透患者主要血管通路方式之一，临床上也将动静脉内瘘作为血管通路的首选方式［3］。然而，AL-JAISHI AA等［4］的Meta 分析结果提示：动静脉内瘘的初级失败率为23%。自身血管条件太差是内瘘失败的一个非常重要因素，包括动脉内瘘内径大小［5］。笔者回顾了1例桡动脉纤细于本院成功行动静脉内瘘术的患者。总结了该例患者的临床资料，查阅相关文献，对桡动脉纤细患者的术前检查、术前评估、手术方式、术后注意事项及指南推荐等方面进行总结，以期为临床存在桡动脉纤细的患者建立桡动脉—头静脉动静脉内瘘提供参考。

1 临床资料

患者，男，42岁，因“发现血肌酐升高3年，恶心、干呕3 天”入院。患者3+年前因皮肤瘙痒于我院皮肤科住院治疗，查肌酐升高（196.3 μmol·L-1），诊断为慢性肾衰竭。起病后患者未重视，自行服用中药治疗，未再复查。3 天前患者无明显诱因出现恶心、干呕，于我科就诊，查肾功能“尿素71.4 mmol·L-1，肌酐994.1 μmol·L-1”。既往史：否认“糖尿病、高血压”等慢性病病史，否认外伤史、手术室、输血史、过敏史，无家族遗传病病史。查体：血压158/96 mmHg，慢性病容，贫血貌。辅助检查ANA、ANCA、血特殊蛋白、尿特殊蛋白、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、风湿三项、肿瘤标志物、免疫球蛋白全套等检验结果均未见明显异常；小便常规提示：蛋白1+，红细胞15/HP；血K 4.3 mmol·L-1，Ca 1.81 mmol·L-1，P 3.1 mmol·L-1；PTH 308 pg·mL-1；MDRD 公式估算肾小球滤过率为6.5 mL·（min·1.73m2）-1。彩超提示：左肾7.1 cm×4.3 cm×3.1 cm，右肾6.8 cm×4.1 cm×2.8 cm，双肾皮髓质分界欠清晰。心电图、心脏彩超、胸片未见明显异常。结合病史、临床表现及辅助检查考虑诊断为：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭（尿毒症期）慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压继发性甲状旁腺功能亢进症，电解质紊乱（高磷血症低钙血症）。治疗方案：（1）肾脏替代治疗；（2）纠正CKD 相关并发症。交代肾脏替代治疗指征，但患者要求建立自体血管动静脉内瘘待内瘘成熟后进入血液透析治疗。评估患者建立内瘘无禁忌症，术前行上肢血管专科查体：双上肢皮肤完整，无红肿、皮疹；双上肢头静脉可明显触及，走形平直，分支较少；左侧腕部桡动脉搏动较弱，右侧腕部桡动脉搏动可；双侧Allen试验（—）。血管彩超提示：左侧头静脉内径2.81 mm、桡动脉内径1.34 mm（图1），右侧头静脉内径2.52 mm、桡动脉内径1.98 mm。结合患者血管条件建议患者行右侧前臂动静脉内瘘，但患者以右侧手术影响工作为由要求行左侧动静脉内瘘，择期行左侧前臂动静脉内瘘术。术中见：腕部桡动脉纤细，对照0.9 mm头皮针针头（图2）；考虑患者桡动脉血管纤细，行改良端侧吻合术（分离头静脉，离断结扎远心端，桡动脉、头静脉行侧侧吻合（图3）；血管吻合术式采用降落伞术式；吻合完毕夹闭头静脉断端，松开动、静脉止血夹，头静脉充盈，听诊无血管杂音，触诊无震颤，考虑桡动脉纤细，吻合后桡动脉吻合口近心端、远心端均狭窄致血液无法由近端及远端流入头静脉；松开头静脉断端止血夹，采用纤维组织镊由头静脉断端伸入吻合口桡动脉近心端、远心端并予以扩张，扩张后再次夹闭头静脉断端，听诊内瘘杂音可、震颤可，关闭皮肤。患者回病房后内瘘杂音及震颤消失，予以手法按摩后内瘘杂音及震颤恢复，按摩结束2 min 后杂音及震颤再度消失，反复按摩停止后数分钟杂音及震颤消失，予以低分子量肝素钙5 000 IU 皮下注射，并持续手法按摩半小时，后患者内瘘杂音及震颤持续存在。2月后复查血管彩超：左侧头静脉内径4.3 mm，桡动脉近心端内径3.30 mm（图4），肱动脉流量432 mL·min-1（图5）。5月后复查血管彩超：左侧头静脉内径6.1 mm，桡动脉近心端内径3.32 mm（图6），肱动脉流量824.38 mL·min-1（图7）。透析血流量及泵控血流量均在220～280 mL·min-1之间。

图1 术前桡动脉超声评估

图2 术中桡动脉情况

图3 改良端侧吻合术示意图

图4 术后2月桡动脉超声评估

图5 术后2月内瘘流量超声评估

图6 术后5月桡动脉超声评估

图7 术后5月内瘘流量超声评估

2 讨 论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线［3］。动静脉内瘘成功的一个非常重要的因素便是血管条件，而桡动脉内径是血管条件的一个非常重要的指标之一。桡动脉内径较细会导致内瘘失败的风险增加。PARMAR 等［5］将要造瘘患者分为桡动脉直径＞1.5 mm 和＜1.5 mm 两组，分析造瘘后的手术成功率，结果显示动脉直径＜1.5 mm 组术后立即失功的风险高达50%，建议桡动脉直径＜1.5 mm患者直接选择行高位内瘘或者人造血管等术式。KORDZADEH 等［6］研究结果也表明桡动脉直径＜1.5 mm 不建议建立头静脉—桡动脉内瘘。鉴于众多的研究结果，日本血液透析血管通路指南［7］指出：手术成功所需桡动脉最小内径为1.5～2.0 mm；英国血液透析血管通路指南第6版也指出桡动脉所需最小直径为1.6 mm；我国2019 年最新的血管通路专家共识也提出了相似的建议［3］，首次行自体动静脉内瘘成形术的最小动脉内径应≥1.5 mm、静脉内径≥2 mm（束臂后）。

虽然众多的文献及指南的结论均提出桡动脉纤细患者是不适合建立桡动脉—静脉的动静脉内瘘，但是仍有部分患者别无它选，讨论为什么桡动脉纤细患者更容易出现内瘘失败的文章仍相对较少。FARBER ALIK 等［8］纳入602 例动静脉内瘘患者，分析了这些患者内瘘早期血栓形成情况，结果提示共有32 例形成血栓（5.3%），对早期血栓形成的危险因素进行分析提示动脉内径每小1 mm，血栓风险增加1.52 倍。这个结论从侧面提示我们桡动脉纤细患者出现内瘘失败，很大可能性原因为早期血栓形成。这也提示我们桡动脉越细的患者更需要采取各种方法去预防血栓形成。回顾本病例，为了减少患者血栓形成的发生，我们在手术过程中制定了一系列的预案，包括：①术中操作必须轻柔仔细，可减少血管发生痉挛的可能性；②尽可能减少吻合后补针的情况发生；③吻合方式通过降落伞方式吻合，减少因为术野问题导致的近心端、远心端夹角狭窄；④适当减小吻合的针边距，进而减少可能因为吻合导致吻合口桡动脉管腔小甚至管腔闭塞的可能性。如果吻合口桡动脉管腔出现狭小可能导致血栓形成风险加重，可能导致近、远心端动脉血通过瘘口受阻进而血流量不足的情况。改变术式为改良的端侧吻合术，该术式的优势在于未封闭吻合头静脉断端的开口，吻合成功后出现狭窄可以进行狭窄扩张，出现血栓可予以取栓处理。最终经过以上措施，患者内瘘成功建立，查体功能良好。

建立内瘘后是否需要抗凝治疗是目前存在争论的问题，但SMITH GE 等［9］的Meta 分析结果提示自体动静脉内瘘围手术期的抗凝是有助于提高内瘘通畅率的。回顾本病例，患者在手术完成返回病房后出现震颤、杂音消失，提示我们桡动脉纤细患者建立动静脉内瘘术后容易发生痉挛以及血栓形成等情况导致失功，同时也提醒我们对于类似患者可能需要更加重视术后严密观察及抗凝治疗的应用，特别是对于这类血管条件较差的患者围手术期抗凝可能会更多的获益。我们下一步也将通过随机对照试验证实这一结论。

针对这类桡动脉纤细患者的血管通路方式的选择，该患者可选择的方式包括桡动脉—头静脉建立内瘘，头静脉—尺动脉转位内瘘。这两种方式究竟哪种方式更理想，目前没用更多的随机对照试验（Randomized controlled trail，RCT）研究去证实。这类患者行桡动脉—头静脉的动静脉内瘘的失败风险很高，但只要内瘘成功建立，粗细不同的桡动脉在成功建立内瘘后的初始通畅率和发育无明显不同，这在KORTEN E等［10］的研究得到证实，但由于该研究并非RCT 研究，故可能需要更多研究证实结论。头静脉—尺动脉转位内瘘也存在许多劣势：首先，对手术人员技术要求更高，WEALE AR 等［11］的研究表明，40%的贵要静脉转位内瘘失败的原因为技术原因或不成熟；其次，由于转位时存在血管壁损伤，转位区域在皮下隧道的血管受到压迫和/或扭结，这些综合原因导致转位区域血管容易出现血管狭窄［12］，部分报道狭窄率高达87%［13］，这些狭窄需要反复干预；再次，转位内瘘的创伤较大，感染风险更高，既往研究结果提示转位内瘘感染机率为2%，显著高于非转位的自体动静脉内瘘［14-15］。综上，桡动脉纤细患者建立桡动脉—头静脉内瘘的成功及成熟使用是一个比较困难的事情，但像本病例所描述的一样，在成功建立内瘘后桡动脉可能随着时间的增加出现增粗的变化达到透析需要的血流量，远期预后较好。虽然桡动脉存在纤细情况，但鉴于转位内瘘存在的众多问题，建立桡动脉—头静脉的动静脉内瘘可能具有更多的优势。

回顾本病例，患者左侧桡动脉内径1.34 mm，文献报道［2］动脉纤细吻合后易出现吻合口动脉近心端、远心端狭窄及血管痉挛、血栓形成，故本病例采用改良手术方式，与传统端侧吻合相比，该术式可在建立吻合后还可由头静脉断端再次扩张吻合口近心端、远心端动脉及使用工具扩张头静脉，术后严密观察及手法按摩、抗凝治疗等干预也是该病例成功的关键因素。经半年随访发现，随时间递增，原本纤细的桡动脉逐渐增粗，患者内瘘成熟良好并可顺利用于血液透析治疗。下一步我们将通过随机对照研究进一步证实我们的部分结论。