非小细胞肺癌基因突变状态与临床特征因素相关性分析

罗小宁，张 羽，涂福平，郭 蒸

（赣南医学院第一附属医院肿瘤科，江西 赣州 341000）

数据显示，肺癌是我国乃至世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其年新发病例与死亡病例仍占据首位［1-2］。早期肺癌因无明显不适症状，较难及时发现，确诊时大都已属中晚期，整体5年生存率不高。肺癌分类中75%～85%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），腺癌、鳞癌又属其中比较常见的两大病理类型。早期肺癌可选择手术治疗，晚期肺癌多以放化疗为主要治疗手段，随着抗肿瘤新药的研发、医疗技术水平的不断提高，酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI），如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥西替尼、克唑替尼等药物的问世，对于表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、简变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、原癌基因1 酪氨酸激酶（cros oncogene 1 receptor kinase，ROS1）基因突变的晚期非小细胞肺癌，尤其是外显子19 缺失突变和外显子21 L858R 点突变的EGFR 突变和ALK 突变的患者疗效明显，给晚期非小细胞肺癌的治疗带来了巨大的变革［3-4］，多项临床研究表明，靶向治疗相比以铂类为基础的一线传统化疗，TKI 对存在EGFR 基因突变的晚期NSCLC 有更高的总反应率（60%～80%）和更长的无进展生存期（progression free survival，PFS）（9.14 个月），且药物不良反应轻，费用少，安全性高，治疗方便，患者耐受性好［5］。NCCN 已经将TKI 靶向治疗作为EGFR 基因突变的晚期NSCLC 的一线标准方案［6-8］。因此，检测EGFR 基因突变状态对个体化治疗的选择就显得至关重要了。然而，NSCLC 患者其临床表征中是否有某些因素影响并决定了基因突变的位点？这些因素可否成为今后预测基因突变位点提供相关依据？本研究对这些问题进行了探讨。

1 对象及方法

1.1 研究对象汇总2018 年1 月至2020 年7 月间我院收治的68例NSCLC，所有患者均完善肿瘤标记物、胸部+腹部CT、头颅MRI、腹部彩超、全身骨ECT检查，条件允许的可完善PET/CT，经组织或细胞学病理活检确诊为非小细胞肺癌，明确诊断后进行基因检测，基因检测标本均为组织标本。按2020 版NCCN 非小细胞肺癌TNM 分期标准对患者进行分期。

1.2 方法

1.2.1 资料收集回顾性收集所有符合研究要求的非小细胞肺癌患者的基本信息，包括性别、年龄、病理类型、吸烟史、临床分期、淋巴结转移与否、脏器是否受侵等基本资料，抽取血清样本检测癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19（Cyfra2-11），统计患者EGFR 的突变情况。研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2.2 基因检测通过外科手术、经皮肺穿刺术或支气管镜下活检术等手段获得组织病理标本，外送广州鼎晶医学检验所完善基因学检测，通过突变扩增系统、双脱氧链末端终止法测序、定量PCR、荧光原位杂交、甲基化特异性PCR 法、PCR 产物片段分析法等技术手段检测分析并记录EGFR 的突变情况。

1.3 统计学方法数据运用SPSS 17.0 软件进行分析，计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共收集68 例非小细胞肺癌患者，其中EGFR 突变型30例，EGFR 野生型38例，具体突变类型见表1，表中可见EGFR的突变位点主要是位于外显子19 缺失突变和外显子21 L858R 点突变，18 位点和20 位点突变比例相对较低。通过分析EGFR突变情况与临床的一些病历特征的关系，我们发现女性vs男性、腺癌vs鳞癌、不吸烟vs吸烟、无其他脏器转移vs 合并其他脏器转移、CEA 指标异常vs 正常的非小细胞肺癌患者出现EGFR 突变概率更高，且肿瘤分期不同EGFR 基因突变状态也不相同，差异有统计学意义（P＜0.05），而EGFR 突变率与非小细胞肺癌患者的年龄、是否合并淋巴结转移、Cyfra2-11指标异常与差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 30例EGFR突变位点情况/n（%）

表2 NSCLC 患者突变情况与临床特征/n（%）

3 讨 论

肿瘤精准医学盛行的今天，肺癌个体化诊疗就显得尤为重要了，根据患者不同的临床特征，综合制定个体化的诊治方案，可能使患者更多获益。近20 年来，非小细胞肺癌的靶向治疗是主要且重要的治疗手段，相较于传统放化疗药物，分子靶向治疗的医疗前景广阔，治疗不良反应轻，使用方便，疗效好，患者依从性好，并较大程度的节约了医疗资源，目前非小细胞肺癌靶向治疗的靶点主要集中在EGFR基因，该基因对疗效的预测具有决定性意义，EGFR有4 个常见的外显子突变位点：（1）18 外显子点突变；（2）19 外显子碱基缺失突变；（3）20 外显子突变或碱基插入突变；（4）21 外显子突变，其中，19 及21号外显子突变概率较大，其中90%左右基因变异集中在19外显子的746～752位密码子缺失和21外显子的858位密码子点突变。EGFR基因热点突变（19号外显子缺失、21 号外显子点突变）已被美国国立综合癌症网络指南、中国原发性肺癌诊疗规范定义为一线使用EGFR-TK Ⅰ的先决条件，且是预测NSCLC 疗效的前提。目前检测EGFR 基因突变技术门槛高、费用高，取材难、样本量少，受检测方法、费用、实验室等条件因素的影响，该治疗方案在临床上应用受限。因此，寻找替代或辅助EGFR 基因突变检测指标就显得极为重要。

临床工作中我们发现，不同NSCLC 患者的人口学资料、临床表现、影像表现、肿瘤标志物、病理类型以及EGFR 基因突变状态存在差异。已有资料显示亚裔女性，不吸烟、腺癌［9-10］患者的EGFR 突变率较高。大量研究［11-12］也表明肿瘤标志物的水平与非小细胞肺癌的发生、病情进展、病情监测、预后的评估以及EGFR 突变相关性明确，但是，目前国内外大多数研究中，仅关系到CEA 正常与否，极少涉及NSE、CYFRA21-1、SCCA 等肿瘤标志物水平的差异与EGFR 突变的相关性研究。部分研究证实［13-15］，肿瘤患者出现远处脏器转移，包括脑、肺、肝、骨、肾上腺的脏器转移时，EGFR 基因的突变率有所升高，但因目前这类研究较少，故暂未获得统一意见。基于以上研究的情况，本文汇总分析了我院近几年来收治的非小细胞肺癌患者的临床特征与EGFR 基因突变概率的相关性，从研究中结果来看，性别、病理类型、肿瘤分期、吸烟史、机体脏器转移情况、肿瘤标记物CEA 指标等6 个因素组内EGFR 突变率差异有统计学意义，女性较男性、不吸烟患者较吸烟患者、腺癌较鳞癌、未出现脏器转移较合并脏器转移、CEA指标异常较指标正常的非小细胞肺癌出现EGFR 基因突变的概率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），更能对EGFR-TKI 分子靶向治疗敏感，不同两个年龄层的患者、是否合并淋巴结转移、Cyfra2-11 指标是否异常和EGFR 基因突变率无明显相关性（P＞0.05），这与目前相关研究的结论部分一致，但因本研究纳入病例数较少，部分对比指标均衡性存在一定缺陷，样本量不足，可能导致误差出现结果不稳健，尤其是本研究分析肿瘤分期与EGFR 突变状态的相关性中，因非小细胞肺癌患者就诊时多数处于晚期，早期病例纳入较少，Ⅲ期患者最多，统计分析结果显示，不同分期与EGFR 基因状态存在一定相关性，至于是否存在线性级别相关性，仍待后续大量的多中心大样本的深入研究。

综上所述，在今后的临床工作中，根据非小细胞肺癌患者不同的临床特征，可初步预判EGFR 基因突变的状态，从而综合制定个体化的诊治方案，使患者更多获益，这是最终的共同目标。