改良Y型纳米骨板在颈后路单开门椎管扩大成形术中的应用研究

周育巧，曾文添，赖金良，陈金财，刘 通，许 强，姬广林

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院2015级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院骨科；4.赣南医学院2019级硕士研究生，江西 赣州 341000）

脊髓型颈椎病（CSM）是颈椎病中常见的类型之一，其发病率占住院总发病率为4.04/100 000 人［1］，且发病率在稳步上升［2］。CSM 的病理生理变化是由多因素组成的，通常开始于脊髓周围软组织和骨性结构改变，如椎间盘、关节突关节、钩椎关节、后纵韧带和黄韧带，进而压迫脊髓，影响神经功能。其中3个或3个以上颈脊髓节段病变称为多节段脊髓型颈椎病（MCSM），对日常的生活影响较大，好发于中老年人群，早期诊断和治疗干预对疾病的预后至关重要，但缺乏高质量的研究，最佳手术方法仍存在争论［3］。为此本研究将选取两种可诱导骨长入的内植物材料进行临床疗效对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①出现四肢麻木无力、躯干束缚感、病理征阳性等临床表现；②术前MRI提示≥3 个节段脊髓受压；③术者均来自于同一医疗团队；④无明显手术禁忌症；⑤采用改良Y型或普通Y 型纳米骨板。排除标准：①＜3 个节段脊髓受压；②颈椎反弓严重等颈椎失稳情况；③不能耐受手术者；④前后联合手术或翻修手术；⑤依从性差，随访不足2年；⑥术前合并残疾等障碍影响判断疗效。

选取我院2014 年1 月至2018 年1 月收治符合上述纳入、排除标准的MCSM 患者，共98 例为研究对象。按手术方式分为两组：改良Y 型纳米骨板组（A 组）57 例，其中男40 例、女17 例，平均（58.85±11.48）岁，随访时间（37.26±8.98）个月，脊髓病变累计3、4、5 节段分别为1∶52∶4；普通Y 型纳米骨板组（B 组）41 例，其中男27 例、女14 例，平均（59.8±11.58）岁，随访时间（40.97±12.51）个月，脊髓病变累计3、4、5 节段分别为2∶33∶6。两组术前年龄、性别、随访时间、脊髓病变累计节段差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法两组手术均采用全身麻醉，麻醉成功后取俯卧位。头部置Mayfield 头架上固定，颈部稍屈曲。常规消毒、铺巾，采用颈后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织、椎旁肌，暴露C3-7椎板、定位病变椎体。取压迫重的一侧为开门侧，用尖嘴咬骨钳在椎板与关节突之间的凹陷处咬除外侧皮质，并用枪状钳将内侧骨皮质、黄韧带咬除进行开窗。另一侧为门轴侧，用尖嘴咬骨钳将椎板外侧骨皮质咬除呈“V”字形开槽，并咬除棘突上1/3。用骨膜剥离器由开门侧向门轴侧掀开椎板，并用神经剥离子将黏连的组织分离，使受压脊髓充分减压。选取大小合适的假体（A或B）置于相应的开门节段中，A组假体一端用螺钉固定于侧块上，另一端利用椎板的回弹力将其卡压到改良Y 版的开口处并用螺钉固定；B 组一端用螺钉固定于侧块上，另一端用椎板的回弹力将其卡压到Y 版的开口处并用10 号丝线穿过“Y”形支撑臂侧孔与棘突根部缝合固定，具体见图1。冲洗伤口，确认无活动性出血，放置引流管并逐层缝合术口。

1.3 术后处理两组术后均采用颈围固定颈椎3周，给予预防感染、换药、护胃、功能锻炼等对症支持治疗及完善术后相关影像学检查。

图1 两组手术情况对比

1.4 观察指标①手术相关情况：手术时间、手术出血量；②术后并发症：轴性疼痛、C5神经根麻痹、术后感染；③影像学指标：术前、术后颈椎正常生理曲度（标准颈椎侧位片测量的C2—C7Cobb 角），术前、术后C5椎管矢状径（标准颈椎侧位片C5椎管的矢状径）；④采用日本骨科协会（JOA）评分评估两组术前、术后3 个月、术后6 个月、术后1 年、术后2 年、末次随访患者神经系统恢复情况；⑤术后假体与开门椎板间匹配程度（面面接触为良好，点面接触为一般）。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析软件。观测数据主要为计量资料以描述，组间比较采用独立样本t 检验，多时点观测资料行重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均获得完整的随访资料。其中改良Y型纳米骨板（A 组）57 例，随访时间（37.26±8.98）个月；普通Y 型纳米骨板组（B 组）41 例，随访时间（40.97±12.51）个月。部分影像学检查结果见图2、图3。

图2 两组术式影像学情况

图3 两组术后CT复查匹配程度情况

2.1 手术情况的比较A 组手术进行的时间少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术出血量上，两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较在随访期间，A 组切口感染3例，换药及抗感染处理后好转；B 组切口感染4 例，经换药及抗感染处理后好转；A 组轴性疼痛12 例，B 组轴线疼痛11 例；A 组C5神经根麻痹11例、B 组C5神经根麻痹7 例；上述并发症差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组手术情况比较

表3 两组术后并发症比较/n（%）

2.3 影像学指标比较两组术前颈椎侧位片正常生理曲度和C5椎管矢状径差异无统计学意义（P＞0.05），A 组术后C5椎管矢状径大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组影像学资料对比/

表4 两组影像学资料对比/

A组：改良版Y型纳米骨板组；B组：Y型纳米骨板组。

颈椎侧位片生理曲度/°术前14.5±4.2 14.5±3.4 0.04 0.97 C5椎管的直径/cm术前1.09±0.11 1.10±0.12 0.47 0.64组别A组B组t值P值术后8.7±3.0 9.6±3.4 1.35 0.18术后1.50±0.13 1.40±0.12 3.79 0.00

2.4 神经恢复功能比较重复测量分析结果，A 组与B 组神经恢复情况，两组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），组内时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），时间与处理方式的交互作用比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组神经恢复情况对比/，分

表5 两组神经恢复情况对比/，分

A组：改良版Y型纳米骨板组；B组：Y型纳米骨板组。

分组A组JOA B组JOA术前10.1±2.5 10.1±2.0术后3个月14.4±2.0 14.5±1.5术后6个月15.2±1.4 15.2±1.2术后1年15.8±0.9 15.9±1.0术后2年16.0±0.8 16.0±1.1末次随访16.0±0.9 15.9±0.9 F P F组间=0.006；F时间=239.610；F交互作用=0.117 P组间=0.938；P时间=0.000；P交互作用=0.943

2.5 术后假体与开门椎板间匹配程度术中A 组植入假体共231 枚，其中匹配程度良好203 枚，匹配程度一般28 枚，良好率为87.9%；B 组植入假体共168 枚，其中匹配程度良好105 枚，匹配程度一般63枚，良好率62.5%。A 组假体匹配程度良好率大于B组，差异有统计学意义（χ2=35.5，P=0.000）。

3 讨 论

CSM 的发生是由多因素共同作用的结果，包括静态因素和动态因素。静态因素主要由于颈椎退行性变造成的椎间盘突出、骨赘生成、黄韧带肥厚等对脊髓的机械性压迫。动态因素主要是颈椎伸屈活动时，脊髓在致压物间反复摩擦，造成脊髓微循环受阻，进而脊髓缺血、变性、坏死［4］。典型症状是躯体感觉异常、四肢功能障碍、自主神经紊乱等。早期因疾病诊断缺乏量化标准，常以“神经系统疾病恶化”诊断为患者行手术治疗，在1975 年，MCSM的病情评估有了量化标准，尤其是日本骨科协会评分系统（JOA）［5］。

大多数学者主张CSM 手术适应症为，首次诊断为中度（JOA=12～14）或重度（JOA≤11），另外对于长期受轻度（JOA≥15）困扰的患者也可行手术治疗［6］。手术目的在于解除脊髓压迫、改善神经功能，防止病情的进一步恶化。其中最佳治疗方案仍存在很大的争议［7］，部分学者［8］主张颈前路手术为主，该手术方式可直接解除来自前方的压迫，具有解压彻底等优点，但同时也提高了手术相关风险，如术中损伤术区解剖结构、术后的植入物不融合、内固定物移位或失效，另外临近节段退变发生率也高于颈后路［9-10］。颈后路单开门椎管扩大成形术主要是通过扩大椎板从而扩大颈管面积，利用颈椎生理前凸的“弓弦效应”使脊髓向后方漂移，该术式不仅能直接解除后方压迫，而且能间接的解除前方的压迫，使脊髓得到充分的减压。但同样也带来了C5神经根麻痹、轴性疼痛等相关并发症，孰优孰劣仍没有明确的定论。

以往的颈后路单开门主要是通过丝线来固定开门椎板，由于丝线固定稳定性较差，术后易出现轴性症状、再关门等并发症。为了减少术后相关并发症，提高术后疗效，单开门术式不断的被改进。于是提出了相对刚性的固定策略，如锚定法、微型钛板法，有效降低了术后轴性症状、再关门等并发症的风险［11］，但金属与人皮质骨的弹性模量不同，钛合金的弹性模量约为人体骨的6～10倍［12］，植入物与人体骨弹性模量相差过大容易产生应力遮挡，造成植入物周围出现骨质疏松，术后颈椎活动长期可能会引起金属疲劳、螺钉松动等风险［13］。本研究主要选用的材料为纳米羟基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/PA66）复合材料组成。具有良好的生物相容性、成骨诱导性及生物力学特性［14］，相关报道也证实该材料在此术式取得良好的临床疗效［15］。

普通Y 型纳米骨板在固定开门椎板时，一端用螺钉固定于侧块上，另一端由Y 型开口卡压在开门侧椎板中，开门椎板的稳定性主要是通过开门侧椎板的弹性回缩力卡压在Y型开口中并通过丝线的缝合固定，然而在复查的三维CT可见有些假体Y型开口与开门椎板间接触面积较少，为“点—面”接触，两者之间接触面积少势必导致两者之间的稳定性差；另一方面普通Y 型纳米骨板口角度为上仰约15°，若相应椎体的椎板较短而又较厚，开门椎板掀开后呈一上仰角度，出现假体与开门椎板间安装较为困难。

为此我们对原有普通Y 型纳米骨板进行了改良，将Y型开口角度由原来的上仰15°设计为Y型开口的上缘水平，开口下缘下倾15°～20°，丝线缝合固定改良为螺钉固定，这种改进也使得同种规格下C5椎管扩大值较普通Y 版大（P＜0.05）。改良后增加了Y 型开口与开门椎板的接触面积及匹配程度，减少了因为开口角度问题术中假体安装困难的情况，从而缩短手术时间（P＜0.05）。术后行CT 复查，其匹配程度远高于未改良组（P＜0.05）。

综上所述，改良Y 型纳米骨板与普通Y 型纳米骨板在治疗MCSM 中均有确切疗效，但前者可缩短手术时间、增加C5椎管扩大直径以及增加假体与开门椎板间匹配程度，值得临床推广。