LISA技术联合喉罩气道正压通气滴入肺泡表面活性物质对NRDS患儿PO2、PCO2的影响

钟小明

（赣南医学院第一附属医院新生儿科，江西 赣州 341000）

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征［1］。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称为肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。PS 是预防和治疗NRDS 的推荐药物［2-3］，经胃管微创注入PS 治疗NRDS 是近年来在国内外开展的新技术，称微创表面活性物质给药技术（less invasive surfactant administration，LISA），该技术实现了对患儿的微创伤［4］，但实验研究发现部分病例有药物返流现象等并发症。喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）由Archie Brain 博士在1983 年发明，由通气管和围绕喉部的环形封闭罩构成，通过置入咽喉部充气罩使气道密封的一种新型人工通气道，具有气道维持可靠，效果稳定的作用；而与气管内插管相比，LMA 又具有操作简单、损伤小、术后并发症少等优点。本实验在LISA 的基础上，在滴入PS 时给予LMA 正压通气，对比单纯LISA 技术给药，研究比较治疗前后PO2、PCO2变化及不良反应发生率。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择我院新生儿科2017 年3 月至2018 年9 月收治的新生儿RDS 病例38 例，出生体重1.22～2.58 kg，男21 例，女17 例；患儿胎龄在30～35+6周，平均（32.59±1.49）周；出生体重1.22～2.58 kg，平均（1.73±0.32）kg。采用随机数字表法将患儿分为对照组（16 例）、LMA 组（22 例），两组在性别、胎龄及出生体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准［5］：（1）参照《实用新生儿学》的诊断标准［6］，临床表现为进行性呼吸困难、呼气性呻吟、吸气时三凹征，胸部X 线表现为Ⅰ级、Ⅱ级；（2）胎龄在30～35+6周，出生后需经鼻持续呼吸道正压通气（nCPAP）无创辅助通气，出生12 h内未行气管插管的NRDS 患儿［6］。排除标准［5］：（1）胸部X 线分级的Ⅲ、Ⅳ级；（2）出生后立即需气管插管机械通气；（3）合并气漏综合征；（4）存在先天性肺发育不良、先天性呼吸道畸形、先天性膈疝、气管食管瘘、脐膨出、腹裂等及其他危及生命的先天畸形；（5）合并肺部感染；（6）监护人不愿参加本研究或不能提供书面知情同意书。本研究获得医院医学伦理委员会同意，家属均签署知情同意书。

表1 两组NRDS新生儿基线资料比较

1.2 方法对照组患儿确诊NRDS 后，立即使用Magill钳持6F无菌胃管（上海祥盛医疗器械厂）经口导入声门下2.5 cm，分2 次经胃管滴入PS（注册证号：H20140849，意大利凯西制药公司）（200 mg·kg-1），滴入PS 后注入2 mL 空气，拔出胃管，给与nCPAP（AD-Ⅱ，批号：国药准字H20052128，华润双鹤药业股份有限公司）辅助通气，PEEP 设定为6 mmH2O，Flow设定为8 L·m-1，FiO230%～50%。

LMA 组患儿确诊NRDS 后，立即使用Magill 钳持6F无菌胃管经口导入声门下2.5 cm，插入喉罩气道（批号：20170801，广州维力医疗器械股份有限公司）、固定，助手给予正压通气，分2次经胃管滴入PS（200 mg·kg-1），滴入PS 后注入2 mL 空气后拔出胃管，然后nCPAP 辅助通气，PEEP 设定为6 mmH2O，Flow设定为8 L·m-1，FiO230%～50%。

1.3 观察指标两组患儿使用PS 3 h、24 h 的两个时间点采动脉血0.5 mL，血气分析仪（希森美康全自动凝血分析仪SYSMEX CA-7000）测PO2、PCO2值，操作过程中观察PS 返流发生率，住院期间肺炎发生率、颅内出血发生率、支气管肺发育不良发生率。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 17.0 软件处理，计量资料以表示，采用重复测量多因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后3 h、24 h PO2、PCO2值比较

2.1.1 PO2值比较见表2。组内比较：对照组治疗后3 h 与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000），治疗后24 h 与治疗后3 h 及治疗前比较，差异有统计学意义（P均=0.000）；LMA组治疗后3 h与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000），治疗后24 h与治疗后3 h及治疗前比较，差异有统计学意义（P均=0.000）。

组间比较：治疗前LMA组PO2与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.647）；治疗后3 h，LMA 组PO2高于对照组，差异有统计学意义（P=0.012）；治疗后24 h LMA 组PO2与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.701）。

表2 两组治疗前后PO2情况比较/，kPa

表2 两组治疗前后PO2情况比较/，kPa

注：治疗后3 h，两组比较，★P＜0.05。

治疗前3.95±0.74 4.08±1.00治疗后3 h 5.72±1.46 7.16±1.79★治疗后24 h 8.57±1.49 8.80±1.95组别对照组LMA组F组间/P F时间/P F交互/P 2.613/0.115 141.786/0.000 3.455/0.037

2.1.2 PCO2值比较见表3。组内比较：对照组治疗后3 h 与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000），治疗后24 h 与治疗后3 h 及治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000）；LMA 组治疗后3 h与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000），治疗后24 h与治疗后3 h及治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.000）。

组间比较：治疗前LMA 组PCO2与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.766）；治疗后3 h，LMA 组PCO2与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.591）；治疗后24 h LMA 组PCO2与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.555）。

表3 两组治疗前后PCO2情况比较/，kPa

表3 两组治疗前后PCO2情况比较/，kPa

治疗前7.61±1.31 7.48±1.48治疗后3 h 6.40±1.12 6.21±0.98治疗后24 h 6.18±1.04 5.99±0.96组别对照组LMA组F组间/P F时间/P F交互/P 0.294/0.591 36.849/0.000 0.013/0.921

2.2 两组不良反应发生情况比较对照组出现7例PS 返流、3例肺炎、2例颅内出血、1例支气管肺发育不良；LMA组出现1例PS返流、6例肺炎、3例颅内出血、2例支气管肺发育不良；对照组PS返流发生率高于LMA组，差异有统计学意义（P=0.005）；两组肺炎、颅内出血、支气管肺发育不良发生率比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 两组治疗后PS返流、肺炎、颅内出血、支气管肺发育不良发生率比较/n（%）

3 讨 论

自1980 年日本Fujiwara 首次使用外源性PS 治疗NRDS 取得成功以来，该方法现已成为NRDS 的常规治疗手段，但最佳的PS给药时间和途径仍在不断探索中［7］。目前传统的无创给药方法是雾化吸入法，该法是采用氧气驱动雾化或压缩型雾化吸入器将药液吹成雾状的微粒沉积在呼吸道以至下呼吸道的细支气管内，从而使药物直接作用于病变部位，起到治疗作用［8］。但此法药液损失大，进入气道而吸入肺内的药液不足，导致疗效低，常需二次用药，增加了患者经济负担，同时对呼吸功能差、活力差的早产儿及需机械通气的患儿不适宜采用此方法。气管插管给药法是目前使用最广的方法，该方法通过气管插管将PS通过气道注入，并给予正压通气，该法疗效确切，药物利用度高。但该技术需要使用气管导管插管的有创技术来完成，而新生儿，尤其是早产儿呼吸道黏膜娇嫩，气管插管很容易造成气道和肺损伤以及感染性疾病的发生［9］，尤其对无需机械通气的患儿来说是一种伤害。

LISA 技术是近年来在欧洲开展的一项给药新技术，该技术最早是由德国学者提出，是在患儿有自主呼吸持续无创辅助通气下，借助Magill 钳将胃管插入呼吸道内注入PS 以减少插管的损伤和降低机械通气的需要。该技术实现了对患儿的微创，减少了气道损失，是PS给药方法的里程碑［10］。但该技术目前尚缺乏远期疗效观察大样本研究和多中心研究，且在操作过程中PS返流明显增加引起患儿呼吸暂停，软管刺激气道有诱发气道痉挛的风险［11］。

本研究在LISA 技术的基础上，在给药过程中加用喉罩气道正压通气，减轻PS返流和气道痉挛的风险。由于本实验的目的是评价该技术的效果和安全性，为排除一些因素的干扰，胎龄较小和NRDS Ⅲ～Ⅳ期早产儿给药后重新气管插管机械通气的概率较大的未纳入研究对象，本研究选取胎龄在30～35 周+6的中晚期早产儿作为研究对象，对于胎龄＜34 周的患儿在操作前均予负荷量咖啡因治疗，两组患儿出生前均使用了地塞米松针剂促胎儿肺泡成熟，两组给药时均未使用镇静剂，操作均由NICU 高年资主治医师进行。实验中各组病例均无需气管插管机械通气［12］。研究发现喉罩气道辅助正压通气后3 h PO2明显升高，患儿氧合改善，这可能与喉罩气道正压通气使外源性PS在肺泡分布更均匀，PS的返流也明显低于对照组，但随着NCPAP 通气的延长，24 h 后两组PO2无明显差异；实验追踪至新生儿期结束，两组肺炎、颅内出血、支气管肺发育不良的发生率均无明显差异，提示该方法是安全有效的。但亦有研究报道［13］PS 给药过程给与正压通气后增加了肺的气压伤，使支气管肺发育不良的风险增高，本实验未出现相关情况，分析原因不良风险可能与操作医师的水平及经验有关［14］。

总之，喉罩气道辅助LISA 技术滴入肺泡表面活性物质能够迅速改善患儿氧合，可能与PS在肺内分布更均匀有关，并降低PS的返流发生率。