左、右半结肠癌基因表达的差异及临床意义

蒲鸣龙 杨振 董新华 杨鸿炜 纪飞虹

郑州大学第一附属医院胃肠外科 郑州 450052

结肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，根据基因突变来源不同，可分为散发性、遗传性和家族性[2]。散发性结肠癌是一种与局部结肠环境和患者自身基因突变有关的疾病，而且一些生物标志物可以用来预测其行为和预后[3-4]。进一步研究不同部位的散发性结肠癌所表达基因的差异，将有助于提供给患者最优的治疗方案以及个体化的药物治疗。现通过分析我院收治的结肠癌患者的临床资料及基因检测结果，探讨左、右半结肠癌患者基因表达的差异及结肠癌基因突变与患者临床病理特征的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017-11—2018-06间在我院行结肠癌根治手术的107例结肠癌患者作为本次观察对象。入组标准：(1)散发性结肠癌。(2)术前未进行放、化疗。(3)接受结肠癌根治性切除术，术后切缘病理检查阴性。(4)术后病理检查确认为腺癌。(5)有完整的临床、病理资料。按照原发肿瘤部位分为2组。左半结肠癌组45例，其中男27例、女18例。右半结肠癌组62例，其中男36例、女26例。

1.2检测及随访方法NGS基因测序检测结果由世和基因生物技术有限公司检测。随访方法采用住院、门诊及电话等方式随访，以2019-06-30为随访截止时间。以患者手术时间为生存时间的起点，以患者疾病复发或死于癌症及癌症相关并发症为终点事件，截尾数据为失访、随访结束时患者仍然存活或死于与癌症无关的疾病。

1.3统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。两样本的临床病理资料及基因突变比例进行t检验和χ2检验；采用Kaplan-Meier描绘生存曲线，运用Log-rank检验比较生存曲线有无差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1年龄、组织学类型、分化程度、肿瘤分期等左、右半结肠癌患者在年龄、组织学类型、分化程度、肿瘤分期及区域淋巴结阳性率之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2左、右半结肠癌与基因表达的关系TP53基因在左半结肠癌中突变率高于右半结肠癌中突变，差异有统计学意义(P<0.05)；KRAS基因在左半结肠癌中突变率右半结肠癌突变，差异有统计学意义(P<0.05)；APC、PIK3CA、SMAD4等基因表达与肿瘤位置无明显相关关系(P>0.05)，见表2。

2.3预后按照TP53基因突变状态分组，随访107例患者化疗后1 a的DFS，TP53基因未突变患者的中位无病生存期未达到，而TP53基因突变患者的中位无病生存期为15个月，TP53基因突变患者较未突变的患者具有较短的DFS，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

本研究收集107例散发性结肠癌患者的临床病理资料及基因测序结果，按左、右半结肠分组分析其关系。结果发现左、右半结肠癌的TP53基因及KRAS基因突变状态有显著差异。KRAS基因已被大量数据实验证明与患者疾病发生及预后有关[5]，本研究结果与此类研究结果相同。然而，针对TP53基因与肿瘤位置关系的研究，目前尚未得到一致结果。有研究发现，肿瘤从右向左移动时TP53突变率呈负相关[6]。我们发现，TP53基因在左半结肠癌的突变率高于右半结肠癌的突变率，差异显著。是否因为TP53基因在结肠癌突变分布不同，导致了左、右半结肠癌不同预后，国内目前缺少这类报道。

表1 年龄、组织学类型、分化程度、肿瘤分期等

表2 左、右半结肠癌基因突变状态之间的差异

图1TP53基因突变与1a的DFS关系

大量研究已经证实，结肠癌在胚胎起源、解剖学供应、临床表现、肿瘤病理类型及分子遗传学等方面存在较大差异[7]。基于分子层面，结肠癌的发生发展可归纳为三种遗传学不稳定性[8-9]。其一是染色体不稳定性(CIN)，尤以左半结肠癌多发。研究已经确认CIN与多种特定的肿瘤基因和抑癌基因参与点突变，如APC、KRAS、TP53等相关[5]。在CIN通路中，杂合性缺失(LOH)是该通路的一个关键机制，70%的结肠癌在存在有TP53抑癌基因的17p染色体上显示出有LOH[10-11]。这说明以CIN常见的左半结肠，TP53基因更容易发生突变，这与本研究结果一致。

p53蛋白是一种促进细胞凋亡和限制血管生成的细胞周期调节因子[12]。在5-FU辅助治疗Ⅲ期结肠癌患者时，TP53野生型N1患者有显著的生存益处，而突变型TP53的N1患者与N2患者的生存改善不明显[13]。此外，TP53基因的状态对单独接受手术治疗的患者来说，对患者的生存率较少有影响；但TP53基因与接受化疗患者的较差生存率有关[14]。我们收集患者术后1a无病生存期，按TP53基因突变状态分组分析，发现TP53基因突变患者较未突变的患者具有较短的DFS(P=0.025)。有研究者调查了18766例结直肠癌患者的168份生存数据，发现无论通过免疫组化还是基因突变检测显示，p53水平异常的患者，其死亡风险都会增加，确定了p53水平异常作为结直肠癌患者预后标志物的影响[15]。在结肠癌的亚型中分析PD-1/PD-L1的表达发现，微卫星高度不稳定(MSI-H)结肠癌的PD-1/PD-L1阳性率明显高于微卫星稳定(MSS)结肠癌，且与肿瘤分期相关[16]。这为侵袭性结肠癌的靶向治疗提供新的治疗思路。结肠癌中缺少TP53与PD-1/PD-L1表达相关性的研究，这有可能与结肠癌本身表达PD-1的阳性率低有关。

本研究的研究样本量较少，导致有些组别的患者例数过少，可能导致统计结果出现偏倚。由于基因检测在临床应用时间较短，统计预后时间较短，术后患者需要进一步随访观察。此外，由于全球的基因测序技术存在显著的敏感性和特异性，所以研究TP53状态的方法仍未标准化。在倡导精准医疗的环境下，进一步深入研究左、右半结肠癌分子表达及致癌机制的差异，可使结肠癌不同个体的治疗疗效不同，将有助于给患者带来更大的生存收益。