高龄孕妇先兆流产中医病因病机研究概述

杨丹丹，吴涢婷，陈锦红

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361001)

先兆流产是临床常见的妊娠疾病，属中医学“胎漏”“胎动不安”“滑胎”“妊娠腹痛”等范畴[1]，其临床发生率约为20%，其中约有35%会发展为难免流产[2]。现代社会中，育龄女性生活压力、就业竞争剧增，先兆流产临床发病率呈上升趋势，严重危害现代女性身心健康及其家庭和谐。由于国家生育政策鼓励、现代女性婚姻观及生育观改变、事业追求与受教育需求增加等原因，高龄孕产妇呈现逐年增多的趋势[3]。但多数高龄妊娠妇女卵巢功能减退，且往往存在诸多妊娠危险因素，其发生先兆流产的风险增加，自然流产率明显高于适龄孕产妇[4]。但临床高龄女性先兆流产的发病机制复杂，现代医学针对病因治疗尚存在局限性，而中医药保胎、安胎治疗有其自身特色和优势。因此，及时、有效地防治高龄女性先兆流产，使妊娠继续，应重视中医辨证施治。中医学认为冲任虚损、胎元不固是胎漏、胎动不安的主要病机，常见病因以肾虚为主，亦与气血亏虚、血热、血瘀、湿热等相关[1]，对高龄女性胎漏、胎动不安并无专门的论述。笔者宗诸中医医家对胎漏、胎动不安的相关论述，总结高龄女性先兆流产的中医病因病机：以肾虚为本，血热是发病的重要环节，与肝、脾胃功能失调密切相关，为临床治疗高龄女性先兆流产提供中医理论依据。

1 肾虚为本

肾为“先天之本”，固本而藏精，主人之生殖、生长、发育,乃“母之真气”[5]，孕育之根本；且“胞络者，系于肾”[6]，肾亦为胎之所系，冲任之本，肾与胎元发育有紧密联系。故妇女肾之精气充盛，固藏有力，则有助于胞宫之藏，孕后胞络有力固举胎元，且肾气、肾阴、肾阳足以妊养，胎元稳固；若“肾气亏损，便不能固摄胎元”[5]，胎失所系，胞宫失藏，冲任血海失和，阴血失摄，胎元有欲堕之势，可见阴道出血、腰腹坠痛之症。因此，在临床上认为肾虚是先兆流产的最主要病因。《素问·上古天真论》述女性年“二七”，天癸始至，任通冲盛，月事按时而至，胞宫蓄溢有序，方能孕育生子；至“七七”之年，则冲任血海虚衰，天癸竭，孕育之力衰退[6]。女性随着年龄的变化，肾的生理功能由弱而盛及亏，天癸始至而充及衰。可以认为，年龄决定着肾之精气盛衰，从而影响女性生殖轴的生理功能。肾之精气包括肾阴、肾阳，肾之阴精为产生卵细胞、濡养胎元与胞宫的物质基础，而卵细胞、胎元的发育有赖于肾之阳气的温煦、鼓动，肾之精气盛衰决定卵细胞、胎元的形成与发育[7]。肾之精气充盛，则生殖轴运转有序，胞宫得以固藏、温煦、濡养，蓄溢有序，冲任气血充和，卵子产生、成熟并排出，受精成孕，胎元正常发育。肾之精气虚衰，则生殖轴调节失常，肾气不足，胞宫、胎元固藏乏力；肾阳亏虚，不能温煦胞胎；肾阴不足，冲任血海不充，胞宫、胎元失其滋养，故难以受孕或胚胎不得发育。女性五七之年，“阳明脉衰”[6]，脏腑功能始衰，故高龄妇女肾之精气渐衰，肾阴肾阳不足，天癸渐竭，冲任血海失充，生殖轴功能失调，卵泡产生基础渐少，生殖功能下降，难于受孕，或胎孕已成而不能妊养。因此，肾虚是临床高龄女性先兆流产发病的根本本因。

2 血热是发病的重要环节

《灵枢·五音五味》所述“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”[8]，是对女性生理活动及体质特点的高度概括。妇人以血为本、以血为用，胎元则以血为养，经、带、胎、产皆易耗伤阴血，造成女性阴血相对不足的生理状态。妇女妊娠后阴血下聚冲任、胞宫妊养胎元，循行濡养母体之阴血偏虚，故妊娠妇女常处于阴血不足而气有余的特殊生理状态，“气有余便是火”，母体情志、饮食稍有不慎则化生火热，耗气动血，影响冲任、胞宫而致病伤胎。《傅青主女科》述女性孕产过程中皆“赖肾水以荫胎”，肾水不足，则阴火失制，“水火两病，胎不能固而堕矣”[9]，明确提出肾虚血热、胎元不固的发病机制；《辨证录》则载：“肾水足而胎安，肾水缺而胎动”，亦认为肾之水火失制可引起胎元不安，“肾火动而胎始不宁”[10]。高龄女性肾气渐衰，天癸渐竭，素本阴虚阳亢，加之孕后阴血聚以养胎，濡养母体之阴血相对亏虚，则阴愈虚，阳愈亢，更易出现阴虚血热的病理变化，进而扰动胎元，发生流产先兆。可见，血热是高龄妊娠女性发生先兆流产的重要环节。

现代人嗜食肥甘辛辣、熬夜、饮酒吸烟、盲目进补等不良生活习惯使女性体质存在热性倾向[11]。现代育龄女性就业竞争激烈，常担忧孕后失业等问题，心理压力较大，情志不畅，郁结化火；或过食辛辣燥热食物及温补之药，致火热内生；或夜失安眠、熬夜，阴血暗耗而亏；又常伴有人流、药流等不良生育史，使其易成阴血亏虚之体，阴虚内热，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，胎气不安，而见堕胎、小产之先兆。若加之妇女孕龄偏大，常因生育力降低而承担更多的心理压力，情志不遂更甚，更易化生血热，干扰肾-子宫轴的调节作用，使母体阴阳气血紊乱而致流产。因此，笔者认为血热是现代高龄女性先兆流产发病的重要环节。

3 与肝、脾功能失调密切相关

女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄而司血海；冲为血海，冲脉隶属于阳明而附于肝，足厥阴肝经与冲任二脉相互沟通，肝与冲任相互影响。若肝气平和，疏泄有序，则冲任和畅，气血和调，血海宁静，维系胎元的正常孕育；若女性数伤于血、情志不遂，则气分偏盛，肝失条达，疏泄失职，冲任血海充盈不足或失于通利，不能妊养胎元胎元。“肾非肝气之相通，则肾气不能开”[10]，肾藏精，肝藏血，肝肾的生理密切相关。肝之气血调和，肾精有所藏，则肾气充盛，能固养胎元。女子妊娠后阴血下聚以妊养胎元，濡养母体之阴血不足，肝肾精血亏虚，肝气素本偏旺，若加之孕期情志不遂，尤其高龄孕产妇忧郁思虑更甚，则易化生郁热，热伏冲任，扰动血海，致胎元不固。

中医学认为，胎元乃精血相合而成，其正常孕育有赖于先天精气与后天气血精微之滋养，故脾胃功能与肾之精气盈亏及胎元发育息息相关。脾胃为后天之本，气血化生之源，主受纳、腐熟水谷，运化水湿及水谷精微，化生人体所需阴血精液，充养先天。妇女妊娠后，胎元渐而成形，有碍中焦气机升降，脾胃运化受阻，脾运迟滞者多见，“迟则生湿，湿则生热，热则血动，血动则胎不安”[12]。母体水湿失于运化，聚湿成痰，阻滞冲任二脉，胎元失其固举而下堕；脾胃积滞壅遏尚可化热，“胃火过旺，必致先烁肾水，而土中燥裂，何以分润与胞胎哉”[10]，中焦之火耗伤阴津，重则及肾，肾水亏耗，胞宫、胎元失濡；甚者水亏化火，火旺失制，热伤胎元，“以致婴儿逼迫，安得不下堕乎”[10]。张景岳有“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始”之论[13]；《素问·上古天真论》又云女性“五七”之年渐有“阳明脉衰”之势[6]，故女性生理功能的变化以“阳明脉衰”为转折点，女性年至“五七”，则阳明脾胃之功渐弱，肾之精气由盛及亏，天癸由充及衰，孕育机能开始衰退。高龄妇女正处于“阳明脉衰”阶段，脾胃运化功能逐渐减弱，则积滞痰湿易壅，易生内热，胎元易堕；加之气血生化乏源，后天之本不养先天，肾之元气失充，故胎元失其妊养，难以维系。故高龄女性先兆流产的发生与肝、脾胃功能失调相关。

4 结语

因现代社会环境变化，高龄孕产妇占比不断增加，但低妊娠率、高流产率仍是该人群不可避免和亟待解决的问题。临床中及时、有效地防治高龄女性先兆流产应重视中医辨证施治。综诸中医医家所述及相关文献研究，临床高龄女性胎漏、胎动不安多以肾虚为本，血热是其发病的重要环节，亦与肝、脾胃脏腑功能失调密切相关，可为临床治疗高龄女性先兆流产提供中医理论依据。