针刺治疗小儿注意力缺陷多动症的复杂网络分析

高 原，陈 健，李 涛

(1.浙江康复医疗中心，浙江 杭州310053；2.上海市中西医结合医院，上海 200082；3.杭州市中医院，浙江 杭州310007)

小儿注意力缺陷多动症(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种行为障碍性疾病，主要临床表现为注意力缺陷、多动、冲动、易激惹等。近年来其发病率从6.1%上升至10.2%[1]，目前是第二大儿童期精神障碍性疾病[2]。ADHD患儿往往伴有学习困难、交流障碍[3]，严重影响家庭关系的和谐[4]，导致其今后出现产生严重负面影响的社会表现[5]。目前行为干预、家庭教育是较常用的治疗方法[6]，严重患儿甚至需要药物与干预疗法同时进行[7]，但就相关训练而言，常因家庭原因、儿童心智尚未成熟难以有效完成，药物也存在依赖性等副作用。该病可归属于中医“躁证”“健忘”范畴，针灸治疗ADHD的临床文献资料丰富，但其中的规律性内容模糊。如何从这些丰富的资料中提取有价值的内容以供临床参考有重要意义。复杂网络是一种基于社会化的拓扑模型，应用于针刺领域可清楚发现穴位的关系。本文通过对国内外针刺治疗ADHD的相关文献进行统计，从复杂网络角度分析针灸治疗该病的选穴规律，旨在为针灸临床治疗ADHD提供系统化、规范化、标准化的可靠科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词和自由词相结合的检索方式，以注意力缺陷多动症与针刺OR艾灸OR针灸OR电针组合，检索中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang Academic Journal Full-text Database，Wanfang)和重庆维普数据库(Chongqing VIP Database，CQVIP)；时间为建库至2020年3月1日。英文以“Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”AND“acupuncture”“electroacupuncture”为关键词检索Pubmed数据库；时间年限为建库至2020年3月1日。

1.2 纳入标准

研究类型：纳入诊断为小儿注意力缺陷多动症的临床研究文献，语种限制为中文或英文的一次文献，一稿多投者选用最早发表的文献，仅用1次。

研究对象：明确诊断为小儿注意力缺陷多动症，性别、病例来源不限。

干预措施：治疗干预手段主要是针灸疗法，包括针刺、电针等，这些干预措施可单独或/和共同使用；包含明确具体的穴位，选用腧穴主要是十四经穴、经外奇穴，除去主要使用头皮针、腕踝针、耳针等全息针法的文献以及临床试验文献。

1.3 排除标准

文摘、综述、个案报道、理论探讨、经验总结、动物实验类文献；以推拿、按摩、穴位按压、穴位封闭、穴位埋线、穴位注射、穴位敷贴、中药、假针灸、西药为主要干预措施的研究文献；重复发表的文献。

1.4 数据录入

由2位录入员独立进行文献资料的筛选和提取，依照纳入、排除标准，对文题和摘要进行初筛，收集肯定相关与可能相关的研究。阅读文献内容进一步筛选文献，Microsoft Excel 2010中建立数据库，保存提取文献的关键信息，包括篇名、年代、第一作者以及腧穴处方。2位录入员对文献进行交叉核对，当意见发生分歧时，请第三方协助判断。

1.5 数据整理

将经过筛选后的62篇文献中的十四经穴位及经外奇穴，参照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)标准规范腧穴名称录入Microsoft Excel 2010；穴位如以组合出现，需按规范拆解，如“智三针”应拆为“神庭”“本神”；同时，若文献中涉及在主穴的基础上进行辨证加减配穴者，按照“1组主穴+1组配穴=1条处方”的方式分条录入，或同一篇文章采用2组电针处方交替使用的文献，视为2个处方录入，共计127条针刺治疗小儿注意力缺陷多动症处方。

1.6 统计学处理

使用Gephi 0.9.2软件构建复杂网络，网络中每一节点(node)代表一个腧穴，连接2个节点之间的边(edge)代表针刺处方中任2个穴位同时使用，进而形成一个包含众多子网络的无向总网络图。网络具有总拓扑特性，如节点数、边权重、平均度、平均路径长度(L)、平均聚类系数(C)、网络直径、平均聚类系数(C)及节点度分布；节点拓扑特性根据度值(degree)、介数中心性(betweeness centrality)及其在社团划分、K-core表现进行评估，最终根据这些特性确定核心穴位及配伍，分析其分布部位、归经、特定穴，以呈现针刺治疗小儿注意力缺陷多动症的腧穴规律。

2 结果

在上述数据中共检索到138篇相关文献，根据排除标准，删除不符合条件的文献76篇，最终纳入62篇文献。

2.1 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症复杂网络

针刺治疗小儿注意力缺陷多动症复杂网络总体拓扑系数见表1，本网络平均路径长度值为1.891，表明任意腧穴间通过约1.9个腧穴就可互相联系。平均路径长度与平均聚类系数比值(L/C)为2.27，而相同条件下，节点数100个，连线率5%的随机网络的平均路径长度系数为3.178，平均聚类系数为0.042，L/C为75.67。本网络比值远远小于同等节点数下的随机网络比值，说明针刺治疗小儿注意力缺陷多动症具有小世界效应。同时，其节点度分布呈现幂律分布的特征，提示其具有无标度特性，即网络中少数节点是具有较高度值的关键穴位。

表1 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴网络参数

图1 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症复杂网络节点大小代表度值

2.2 穴位节点特性

复杂网络中腧穴节点特性主要有频次、度值(degree)、介数中心度(betweeness centrality)。频次反映腧穴出现在针刺处方中的累计次数；度值反映一个腧穴节点与其他众多腧穴节点共同出现的次数，度值越大提示该腧穴越重要；介数中心度是任一腧穴节点出现在该网络最短路径上的频率，每有新的穴位加入，则通常经这些数值较高的腧穴节点中介，增强网络连通性。针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴复杂网络中共17个腧穴度值超过50，表2中按度值由高到低的顺序列出了前17位重要的腧穴。

表2 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症常用穴位

2.3 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴配伍规律

2.3.1 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症所用穴对 腧穴穴对是实现复杂网络分析的基础，在针灸处方中较为重要。本网络穴对出现频次超过20的共有26对，提示在临床中较为经常使用、可信的较高的腧穴两两配伍规律，按频次大小分别列出前10位的腧穴穴对，以百会配神门、太冲，以及神门配太冲最多，均超过了30次。见表3。

2.3.2 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症腧穴社团划分 社团结构是在复杂网络中，某些具有强关联的节点组成的群，社团内联系紧密，社团间则比较疏松。本网络能够被划分为5个社团，如图1中，以0、1、2、3、4标识不同的社团。

表3 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴对边权重

2.3.3 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症核心穴位群筛选 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴复杂网络进行K-core运算，得到复杂网络的核心穴位群。K-core的实质是反复去除度值小于K的节点及其相连接的边，直到K+1时整个网络全部消失，K即为该网络的核度，所留下的腧穴即是网络的核心穴位群。结果显示K等于25时，所有网络均消失，则针刺治疗小儿注意力缺陷多动症复杂网络的核度为24，经过K-core过滤后共有26个节点，325条边，其中2个类别在经过这一步运算后被全部过滤，剩余3个类别见图2、表4中显示，可能为其核心腧穴群。

图2 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症K-core网络

表5为核心腧穴经统计归经后的用穴数量、总度值及平均度值。针刺治疗小儿注意力缺陷多动症的针刺用穴涉及除肺经、小肠经外的12条经脉，其中，膀胱经、督脉用穴最多，而肝经平均度值(72)最高。

3 讨论

中医认为，小儿注意力缺陷多动症病本在脑、标在肢体，病位在心、肝、脾、肾[8]，可归属于“躁动”“健忘”范畴。小儿乃纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故调理心、肝、脾、肾之平衡[9]，调畅气机是关键[10]。

通过构建针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴复杂网络，得到相关数据，发现针刺治疗小儿注意力缺陷多动症用穴复杂网络具备小世界效应、无标度特性。小世界效应即具备大的聚类系数(C)与小的平均路径长度(L)；无标度特性即网络具有某些度值极大的节点，并且节点度值服从幂律分布，度值大的点能够保证复杂网络稳健。总网络的这种特性说明临床中针刺治疗小儿注意力缺陷多动症选穴并非简单的堆砌，而是存在一定的规律。网络节点特性显示，度值靠前的17个腧穴中有且仅有5个腧穴的介数中心度大于200，且以头部及上、下肢腧穴为主，常用穴对表明配穴多以远近、标本配穴为主。

表4 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症网络社团划分

表5 针刺治疗小儿注意力缺陷多动症网络核心穴位归经

网络经社团划分后分为5类，K-core运算过滤了类别4、5，最终得到核心腧穴群3类共计26个，这3类即为小儿注意力缺陷多动症临床常用核心用穴群。被过滤的社团可能是那些在网络中连通度较低的节点，而剩余的穴位却有明显规律可循。类别1为主穴，侧重两个方面：第一，头部腧穴以醒神开窍为主，“脑为元神之府”，神庭、本神位于额前部，脑户、脑空位于枕部，四神针位于顶部，颞三针位于颞部，体现“腧穴所在，主治所及”。现代研究显示注意力缺陷多动症患儿额前区、眶额区局部脑血流灌注减少，针刺头部腧穴或可能通过调节脑血流改变而治疗该病[11-12]；第二，调神志与畅气机并用，水沟、劳宫、涌泉又称为五心穴，应用于调神有效[13]；膻中、中脘、外关主疏通上、中焦的气机；内关护心，足三里健脾，大椎、曲池泻阳经之余热，醒脑安神。类别2中，则多为原穴，原穴是脏腑之气起始的地方，“五脏有疾，当取之十二原”，可调理宁心、调肝、补肾，且合谷、太冲“开四关”，神门、太溪交通心肾，三阴交健脾。类别3主要为脏之背俞穴，《素问·阴阳应象大论》：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，五脏属阴，“藏精气而不泻”，故取相应背俞穴可平心、肝之有余，补脾、肾之不足；而气海为“肓之原”，着重补肾气之不足。

针刺用穴涉及除肺经、小肠经之外的12条经脉，膀胱经、督脉涉及穴位最多，平均度值也较高，具有可参考性。膀胱经“从巅入络脑……夹脊抵腰中”，通过经脉联系了脑与背俞穴；督脉“并于脊里……入属于脑”，又为“阳脉之海”，“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”说明脑与督脉联系密切，针刺相应腧穴能通督阳宁神益智。此外，肝经、心经、胃经虽然用穴都只有1个，但其平均度值均大于60，且选穴都为特定穴。究其原因，五脏以膈分上下阴阳，膈上为阳，膈下为阴，心为“阳中之太阳”，肝为“阴中之少阳”，阴经中只有心、肝两条的无穴通路上达头面[14]，故心、肝二经对于治疗头面疾病非常重要。胃经也行于头面，且为“五脏六腑之海”，胃经生发、补充本经以及他经气血提供“神”的物质基础[15]。

4 结语

综上所述，本研究应用复杂网络对针刺治疗小儿注意力缺陷多动症进行分析，结果表明网络具有小世界、无标度特性，配穴多以远近、标本配穴为主，取穴多醒脑开窍、调神治气，突出心、肝、脾、肾特定穴的作用，膀胱经、督脉为要，心经、肝经、胃经次之。以上分析结果可为今后采用针刺治疗小儿注意力缺陷多动症提供重要参考数据。