聚精汤加味联合山海丹颗粒治疗精子DNA碎片率异常男性不育症临床研究

卞廷松，卢桂林，彭玉霞，张天宇，李前豹，徐文洁，刘 勇

(1.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213003；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023)

男性不育症是21世纪影响人类健康的主要问题之一，相关研究表明世界范围内因各种原因所致不育症夫妻达6000～8000万对，其中男方原因所致不育占30%～40%[1]，而男性不育中精子异常占75.4%[2]。我国男性精液质量近年来亦不断下降，已婚育龄夫妇中无法生育者约占10%～15%，因男方因素所致不育约占55%[3]。精子质量为影响男性生育的直接因素，研究表明，精子染色质结构的完整性是判断精子质量的有效依据，是影响男性生育能力与子代基因安全性的关键因素，男性精子DNA碎片率的增加与胚胎质量呈负相关，其不利影响包括降低受精率及胚胎质量、降低着床率和妊娠率、增加胎停的风险等[4]。因此有效提高精子DNA的完整性为治疗的关键所在，目前关于精子DNA损伤的机制尚未明确，临床医学尚无特效治疗方法，本研究采用聚精汤加味联合山海丹颗粒治疗DFI异常不育症患者，临床效果显著，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2019年11月于常州市中医医院男科门诊就诊的72例DFI异常患者作为研究对象，将其随机分为实验组与对照组各36例。实验组年龄(25±3.1)岁，平均年龄26.05岁；对照组年龄(26±1.8)岁，平均年龄25.58岁。纳入标准：①已婚性生活正常夫妻；②未采用避孕措施1年以上未能受孕者；③少、弱、死、畸精等导致的不育；④每次射精量1.5 ～6 mL者；⑤各种免疫性不育者；⑥DFI>15%者。患者符合上述情况，属中医“肾虚血瘀证”，有婚后不育，并见睾丸偏小、或大小正常而质地偏软，腰膝酸软，或耳鸣、眩晕神疲，小腹、阴囊及会阴部不适，睾丸抽痛、有射精痛，面部发暗或面色黧黑，皮肤色素沉着，舌质暗伴瘀斑瘀点，脉沉细涩。

排除标准：①先后天无精者，包括先天性无精者及后天因生殖系统疾病如梗阻等因素所致无精者；②隐睾症及睾丸发育欠佳、生殖系统畸形者；③染色体异常者；④生殖道感染者；⑤抗精子抗体阳性者；⑥长期服用降血压、抗肿瘤、精神类等可能对生精及精液质量产生影响的药物者；⑦存在心脑血管、肝肾功能、造血凝血系统等异常的基础性疾病者；⑧因女方所致不孕者；⑨依从性较差者；⑩因各种原因所致无法接受或完成治疗者。

1.2 研究方法

采用开放性随机药物对照临床研究，对两组治疗前后精子活力、密度、DFI进行分析，统计临床有效率。①精液常规分析：治疗前后(3个月)分别检查精液常规，禁欲3～5天后采用手淫取精法，将精液放置37 ℃恒温箱中液化，选用北昂医疗器械(上海)有限公司全自动精液分析系统分析精液参数；②DFI检测：精子DNA碎片指数检测试剂均从浙江星博生物科技股份有限公司采购，按照DFI检测标准操作流程SOP进行精子染色质结构分析试验(SCSA)检测，参考值为0～15%(DFI≤15%提示精子DNA完整性好)。

1.3 治疗方法

对照组患者口服聚精汤加味治疗(方药组成：生熟地15g，太子参10 g，续断10 g，益母草10 g，制黄精15 g，沙苑子15 g，何首乌10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白术15 g，菟丝子15 g。中药均由常州市中医院中药房提供)，1剂/d，早晚各煎煮1次，饭后温服，每次服用120～150 mL。实验组予口服聚精汤加味(剂量及服用方法同对照组)联合山海丹颗粒(浙江施强制药有限公司，国药准字 Z20153023)，1次1袋(10 g)，早晚饭后冲服，均治疗3个月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 评判标准

①精液参数：治疗前后精子活力、密度、DFI改善情况；②临床有效率：治愈：治疗期间配偶受孕；显效：患者妻子虽未受孕，但患者在治疗后3个月精液常规、DFI常规检查已正常；有效：患者妻子未受孕，精液检测虽仍不正常但较前改善；无效：治疗前后精液检测无改善。总有效率(%)=治愈率(%)+显效率(%)+有效率(%)；③安全指标：检测治疗前后患者肝肾功能，血、尿常规。

2.2 治疗结果

2.2.1 精液参数对比 治疗前两组患者的精子活力(PR%、PR+NP%)、密度、DFI均无统计学差异(P>0.05)，治疗后同治疗前相比两组患者精子活力、密度、DFI均有不同程度的改善，但实验组治疗后精液参数显著优于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2.2 临床有效率对比 对照组治疗后5对夫妇怀孕，9例显效，13例有效，9例无效，总有效率为75.0%；实验组治疗后6对夫妇怀孕，10例显效，14例有效，6例无效，总有效率为83.33%，经治疗后临床有效率实验组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2.3 安全性评价 治疗过程中所有患者均无明显不适，治疗前后患者肝肾功能，血、尿常规均正常，表明治疗无毒副作用，安全性高。

表1 两组治疗前后精液参数比较

表2 两组患者治疗后临床有效率比较 [n(%)]

3 讨论

关于精子DNA损伤所致精子DFI升高的病理机制尚无明确结论，其原因大致包括：①精子产生过程中，受到微量元素、化学毒性物质、放射、年龄等因素影响导致细胞凋亡，大量DNA受损的精子未被及时清除致使DFI升高[5]；②细胞内氧自由基生成量增加或对氧自由基的清除能力减弱，致使细胞进入氧化应激状态，细胞核与线粒体DNA受损，细胞结构遭到破坏致DFI升高[6]；③精子生成、生长过程中鱼精蛋白替代细胞核内组蛋白时发生转化障碍，染色体组装异常致DFI升高[7]。

精子DFI异常在中医学中无对应病名，因其结果为引起不育，故属“不育”或“无子”范畴，中医认为肾为先天之本，主藏精与生殖，以“肾阳-肾阴-精室-肾子-精窍”为生殖轴，《素问》中提及“丈夫二八，肾气盛，天癸至……阴阳和，故能有子”。中医治疗男性不育症重点在于调肾之阴阳，补肾填精益气。由于生活节奏的加快，生存压力的增大，使多数男子因郁致病、气血不畅，气滞则血瘀，或饮食所伤，湿热内蕴，客于宗筋，精窍闭阻致精瘀，易形成“本虚标实，肾虚血瘀 ”之证，临床可表现为睾丸坠胀而痛、精索静脉曲张、睾丸或附睾结节、精子异常等。治疗中以补肾填精为本，佐以活血化瘀之法，可改善精液质量，提高治愈率，临床疗效显著。

下丘脑-垂体-性腺轴功能对男性生育起主要调节作用，轴功能紊乱可引起男性不育[8]。药理研究显示补肾填精类中药的作用机制为：①调控下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善体内激素水平，干预精子产生、生长、储备过程，改善精液质量；②通过改善人体免疫力，提升抗氧化酶活性，从而增强抗氧化、抗氧自由基作用，保障生物膜的完整性，使精子免受氧化应激损伤，同时类激素样作用可促进睾丸生长发育及增强附属性腺分泌功能[9]。活血化瘀药物既可改善前列腺、精索静脉等局部血液循环，减轻局部缺氧、缺血、水肿及炎症等情况，有效抑制纤维化进程；还可改善睾丸、附睾功能，增强机体抗氧化酶活性及抑制活性氧，使精子免受氧化损伤，重新调节生精细胞功能，从而促进生精，改善精子质量[10-11]。

聚精汤是徐福松教授根据“阳化气，阴成形”理论，结合多年经验，研制成的治疗男性不育症的经验方。徐老依据“先天生后天，后天养先天”之说，采用“脾肾双补”法，补肾填精，健脾助运，滋阴重于补阳。聚精汤加味由聚精汤化裁而来，药物组成：生熟地15 g，太子参10 g，续断10 g，益母草10 g，制黄精15 g，沙苑子15 g，何首乌10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白术15 g，菟丝子15 g。方中生熟地、续断、沙苑子、何首乌、菟丝子、枸杞子等益肾填精，补肾中之阴精不足；枸杞子在补肾填精的同时，有调节免疫，促进睾酮分泌等作用[12]；炒白术、制黄精、茯苓健脾填精，脾胃为后天之本，精血同源，化血生精。山海丹颗粒为中成药，由三七、丹参、何首乌等组成，三七为活血止血之名药，三七总皂苷可抗炎、抗氧化及改善血管平滑肌；何首乌所含羟基蒽醌与各种微量元素，可调节血脂，共奏活血通络之功[13]。诸药共用，以补肾填精为本，佐以活血化瘀之法，临床效果显著。

既往研究发现聚精汤联合活血药物可促进核蛋白组型转换半定量值(以下简称为核蛋白)改善，其机制为帮助鱼精蛋白替代体细胞类型组蛋白反应的正常发生[14]。人类精子是高度分化的一种生殖细胞，在精子生产、生长、储备过程中，鱼精蛋白逐渐取代体细胞类型组蛋白且与二硫键结合，压缩精子染色体，这种特殊的结构可保障成熟的精子DNA免受伤害，同时鱼精蛋白可抑制DNA转录与基因表达，维持精子遗传物质的稳定性，但是在精子成熟过程中，开始减速分裂后的精原细胞易受致病因素损伤，导致部分携带受损DNA的精子躲避人体内精子筛选机制发育成熟且将缺陷遗传给子代[15-16]。相关研究表明，核蛋白值与精子DFI值呈显著正相关，随着核蛋白值升高，DFI值同步升高，核蛋白异常时会降低精子稳定性，造成精子DNA损伤，损伤累积超过一定阈值，会破坏精子遗传物质，从而影响精子质量[17-18]。本研究中实验组与对照组经治疗后均能明显改善精子活力、密度，降低DNA碎片率，其中实验组聚精汤加味联合山海丹颗粒采用补肾活血之法效果更甚，具有确切的安全性及有效性，其机制可能为使鱼精蛋白发生正常取代反应，同精子DNA结合形成被高度压缩的精子特异性染色质，维持精子DNA双链的稳定，保障DNA免于损害的同时起到修复作用，从而降低DFI，具体机制有待进一步探究。

目前关于精子DNA损伤原因与机制的研究较多，但关于精子DNA损伤的预防与修复的研究较少，且临床医学对此尚无特效疗法，本研究表明聚精汤加味联合山海丹颗粒可改善DFI异常所致男性不育症患者的DFI值，且安全有效，提示部分中药可保护与修复精子DNA，因此需要我们加大对中医药保护与修复精子DNA相关机制的研究。