基于数据挖掘的彭万年教授治疗2型糖尿病遣方用药规律

郑勇强，苏 茹

(1.清远市清新区人民医院，广东 清远 511800；2.中山大学附属第三医院 病案统计室，广东 广州 510630)

2型糖尿病的发病机制包括胰岛素相对不足与绝对不足[1]。我国糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%[2]。糖尿病及其并发症的巨大危害促使人们认识到，探索如何更好地应用中西医治疗手段防治2型糖尿病及其并发症迫在眉睫。

彭万年历任广州中医药大学教授，博士研究生导师，广州中医药大学第一附属医院主任医师，国家中医药管理局中医药科技咨询与评审专家库专家，兼任教育部学位与研究生教育发展中心学位论文质量评审专家。彭教授长期从事教学与科研工作，在数十载的临床经验中注重学术的继承与发扬，其学术思想可用“远溯仲景，中随东垣，近效今墨”来概括。笔者有幸跟师临证学习多年，现采用人机结合的方法对彭万年教授治疗脾肾阳虚型糖尿病的方药配伍规律进行剖析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010-2012年于广州中医药大学第一附属医院门诊治疗有效的糖尿病患者307人，中医辨证均为脾肾阳虚证，中药处方共计307张。具体基线情况见表1。

表1 307例患者基线情况

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)诊断标准：①有三多一少(即多饮、多尿、多食、体重下降)的典型糖尿病症状，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖负荷后2 h后静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；②无典型糖尿病症状，而有上述血糖异常者，需改日复查确认。

1.2.2 中医诊断与辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，拟定2型糖尿病脾肾阳虚证诊断标准。主症：神疲乏力，口渴多饮，腰膝手足畏寒，夜尿多。次症：自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便时稀时干。舌脉：舌淡胖，舌边有齿痕，脉沉细无力。

1.3 处方选取标准

①2型糖尿病患者；②无合用其他降糖药物者，如应用其他降糖药物，品种和剂型固定应用2周以上，血糖控制不佳者；③中药治疗有效的患者。

1.4 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女；②其他特殊类型糖尿病及1个月内出现糖尿病急性或严重并发症者；③有严重肝肾功能障碍者。

1.5 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中的《中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则》疗效判定标准，血糖(包括空腹血糖及餐后2 h血糖)下降超过20%和(或)HbA1C下降超过治疗前10%判为有效；血糖(包括空腹血糖及餐后2h血糖)无下降或下降未达到有效标准，和(或)HbA1C无下降或下降未达到有效标准则为无效。

1.6 研究方法

由专人对307张中药处方进行收集整理，应用数据挖掘技术关联分析对纳入病例中药处方配伍规律进行分析。

1.7 统计学方法

一般资料应用SPSS17.0进行分析，数据挖掘应用clementine12.0统计软件进行分析。所有配伍规律均进行关联分析，支持度≥30，置信度≥80，置信差≥10%为强关联规则。

2 结果

2.1 一项频集实验结果

假设最小支持度阈值等于30%，最小置信度阈值等于90%，常用方剂药物表总共有652条记录，实验结果如下，其中一项频集实验结果显示使用频率大于50%的药味为炙甘草、白术、党参、茯苓、柴胡、熟附子、丹参、三七、山药、玉米须(见表2)。

表2 一项频集实验结果

2.2 置信差下限为30%方药配伍规律

设定支持度为30，置信度为80，置信差下限为30%，实验结果显示，消除一项频集结果影响后，赤芍、枳壳、柴胡显示强关联规则(见表3)。

表3 置信差下限为30%方药配伍规律

2.3 置信差下限为10%方药配伍规律

设定置信差下限为10%进一步挖掘关联规则，实验结果显示，丹参、山药、三七、熟附子为强关联规则(见表4)。

表4 置信差下限为10%方药配伍规律

3 讨论

彭万年教授效法金元李东垣，十分注重从脾胃角度论治糖尿病。在210例患者，307张中药处方中，党参、白术、茯苓、炙甘草四味药的应用均超过90%，说明在治疗2型糖尿病过程中，彭教授几乎每方必用四君子汤，其认为“脾胃一伤，五脏六腑皆损”，在2型糖尿病的发生、发展过程中，脾胃不足是一个重要的因素。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃不足会导致2型糖尿病的发生，而2型糖尿病又在持续损伤脾胃之气，陷入恶性循环，因此顾护脾胃之气是治疗2型糖尿病的基石。临床上，彭教授擅长采用四君子汤加减，认为汪昂的《医方集解》最得该方要旨：党参甘温，大补元气为君；白术苦温，健脾补气为臣；茯苓甘淡，渗湿祛热为佐；甘草甘平，和中益土为使[4]。另一方面，彭教授对四逆散的运用亦是补土学术思想的体现。有无胃气是决定疾病预后的关键，叶天士在《临证指南医案》中认为：“补土必先泻木，醒胃必先制肝。”[5]四逆散则为补土泻木的代表方剂，对307张中药处方进行分析，发现四逆散半方赤芍、柴胡配伍的支持度为37.13%，置信度为92.11%，因炙甘草使用率为100%，所以四逆散全方支持度为35.83%，置信度为91.82%。

本研究中，所有病例的证型均为脾肾阳虚，配方规律中显示强关联规则以活血化瘀药为主是有理论依据的。近年来，肾阴虚和(或)肾阳虚在糖尿病及其并发症中越来越受重视[6]，特别是肾阳虚病机研究越来越深入[7-8]，甚至有学者指出，阳虚血瘀是2型糖尿病的基本病机[9]。彭万年教授长期从事《伤寒论》教学工作，深得仲景学术精要，推崇《伤寒论》中精妙之处在于固护阳气[10]。本研究显示，彭教授对熟附子的使用率达81.76%，配伍丹参、山药、三七等健脾活血药支持度为31.60%，置信度为84.54%，说明彭教授在治疗2型糖尿病过程中擅用中药温通之性[11]。他认为，阳气具有维护脏腑功能、温养全身组织的作用。人之生长壮老，皆由阳气为之主；精血津液之生成，皆由阳气为之化，因此阳强则寿，阳衰则夭，阳气虚就会出现生理活动减弱和衰退，导致身体各项机能下降，因此固护阳气在防病治病中均有重要意义[12]。2型糖尿病发病年龄虽趋于年轻化，但在40岁以上发病仍居多，《黄帝内经·灵枢》曰：“人到四十，阳气不足，损与日至。”另一方面，2型糖尿病的周围神经血管病变中医病因病机则是因虚致瘀，阳气不足，无力推动血行，必致局部气血瘀滞不通，此时，在顾护阳气的同时，必须配伍应用活血化瘀药，以防止2型糖尿病的周围神经血管病变的发生与发展。

彭教授注重对药对的运用，其认为京城四大名医之一的施今墨总结运用的药对甚为精当，便于年轻中医师借鉴。古今很多方剂本身就是以药对的形式出现的，如四君子汤、四逆散均是由四味药组成的药对。百合柴金汤中的主药柴胡、郁金为彭教授喜用的药对。另外，一些现代医学证实对2型糖尿病有确切疗效的药对，彭教授亦利用中医理论知识加以配伍使用。如丹参、三七、山药、附片、玉米须等药，或二味或三味或四味，经常出现在其中药处方之中，足可见其师古而不泥古，与时俱进的可贵学习态度。

从上述数据挖掘的实例可以看出，信息化能把中医抽象概念与应用规律具体化[13]，使中医学更能为人所理解，使年轻医师能更准确地对疾病进行诊疗，从这个角度上来说，通过数据挖掘使中医诊疗技术信息化是中医现代化发展的必由之路[14-15]。本研究中利用数据挖掘技术对彭万年教授方药配伍规律进行剖析，使肉眼难以辨认的规律具体化，具有较大的现实意义。不可否认的是，中医是一门以经验医学为主的医学，强调实践，强调个体化医疗，如所有诊疗活动都通过信息化完成，不再强调人的活动参与其中，那么，中医学的发展可能遭遇重大的障碍，甚至停滞不前。因此，在信息化的同时，必须强调人的主观能动性，做到人机结合，才能借助现代信息技术为中医学的发展服务。