肾移植术后并发肾结石1例的个体化治疗和护理

谢 君

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 泌尿外科, 湖北 武汉, 430000)

肾移植术作为终末期肾病的有效治疗方式之一，可以延长患者生存期，但是尿路梗阻、感染及代谢异常等因素均可导致移植肾尿路结石的发生。临床上移植肾继发结石虽然较为少见，但是移植肾合并上尿路结石易引起梗阻及肾功能损害，需要及时采取手术治疗，治疗的目的主要是清除结石、解除梗阻及挽救肾功能[1]。本文回顾了1例肾移植术后并发肾结石的患者的临床资料，患者行移植肾造瘘术+移植肾经皮肾镜钬激光碎石取石术，围手术期间给予个体化护理措施，现将治疗和护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男，35岁，因“肾移植术后少尿1天”入院，24 h尿量约500 mL，既往有糖尿病、高血压病史。入院后完善相关检查，血糖测定(Glu)葡萄糖7.93 mmol/L，甘油三酯2.31 mmol/L，高密度脂蛋白0.82 mmol/L，肌酸激酶278 U/L，乳酸脱氢酶281 U/L，钾5.54 mmol/L，尿素16.80 mmol/L，肌酐231 umol/L，碳酸氢根20.1 mmol/L，α-羟丁酸脱氢酶209 U/L，胱抑素C 2.78 mg/L，eGFR(基于CKD-EPI方程)30.4 mL/(min·1.73 m2)，超敏C-反应蛋白18.4 mg/L。B超检查发现输尿管上段结石伴积水。

结合临床表现及辅助检查，综合决定对患者实施移植肾造瘘术+移植肾右侧经皮肾结石激光碎石取石术。2019年3月19日行移植肾造瘘术，患者仰卧位，术野常规消毒铺巾，经B超定位后，局部浸润麻醉，穿刺点做1 cm切口，切开皮肤、皮下组织。B超引导下穿刺移植肾盏成功后，退出针芯，见清亮尿液流出，经外鞘置入硬导丝后循导丝行筋膜扩张器扩张至F14后，放入12 Fr造瘘管1根，见清亮尿液，引流通畅。B超确认造瘘管在位后，缝合固定肾造瘘管。术后患者安全返回病房。3月27日行移植肾右侧经皮肾结石激光碎石取石术，麻醉成功后患者仰卧，常规消毒铺巾后，顺肾造瘘管置入导丝，拔除原肾造瘘管，循导丝行筋膜扩张器扩张至F20，置入F20剥皮鞘后，将输尿管镜置入肾内，见肾盏内输尿管上段结石。运用超声联合气压弹道与钬激光碎石，钬激光碎石成功后自薄皮鞘冲出碎石，再次行B超检查肾脏未见明显残余结石，从输尿管肾盂连接处置入亲水导丝，沿导丝置入双J管1根，置入肾造瘘管1根，缝合固定肾造瘘管。术毕后置入尿管1根。患者术后恢复良好，于2019年3月31日出院。

2 护理

2.1 术前护理

完善术前检查，包括心电图、胸部影像学检查、血常规、血型、凝血功能、传染病检查等。术前严格控制患者血糖、血压，加强体温监测。患者术前禁食水。护理人员完善手术准备，遵医嘱行备皮及克立定灌肠治疗。安抚患者，告知患者确保充足睡眠。安排术前谈话，使患者了解手术目的，方法和注意事项。

由于肾移植术后患者对尿量减少及肌酐升高较为敏感，心理负担较重。护理人员工作中需秉持热情、诚恳的态度，及时通过沟通了解患者情绪，强调术后少尿原因、规律、注意事项以及治疗意义，强化心理护理，建立良好的医患关系。向患者介绍成功治疗的案例，树立治疗信心。告知患者可以通过听舒缓音乐、观看电视或阅读书籍转移注意力，鼓励患者之间相互交流，消除心理恐惧，进行自我调整[2]。此外，护理人员协助医生指导患者设计排尿日记，教会患者记录排尿日记的方法和内容，记录内容包括日期、时间、饮水量、每次排尿量等。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察及饮食护理： 术后返回病房，给予心电监测及氧气吸入。术后2 h患者若无恶心、呕吐，则鼓励患者可以尝试饮水，每次约5 mL，少量多次。术后6 h，在饮水不吐的前提下，可以鼓励患者尝试进食流食，直至过渡到正常饮食。密切观察患者血压、血糖情况，监测患者体温、肌酐值和尿量。

2.2.2 管道护理： 保持管道通畅，做好二次固定。观察引流液的颜色和量，指导家属学会处理导管相关并发症。每日更换引流袋，重点观察和记录引流液的颜色、性质和量，有特殊情况及时报告医生。每日尿道口消毒2次。预防双J管移位，观察患者有无尿路刺激征，告知患者尿路刺激征与双J管端过长、刺激膀胱三角区或后尿道有关[3]，嘱患者放松心情，更换体位，适当给予解痉止痛处理。

2.2.3 预防深静脉血栓： 术后第2天，在患者身体条件允许的前提下，护理人员鼓励患者尽早进行床上运动，练习踝泵运动，用温水泡脚。鼓励患者多饮水，特别是晨起后应多喝水，有利于降低血液粘稠度。鼓励患者穿抗栓袜，也可以指导家属给予患者被动按摩。对于病情平稳的患者，在询问医生患者术后情况后，可以进行适当的活动，在促进肠道功能恢复同时可以促进被击碎的细小结石的排出的，从而有利于病情的恢复，减少并发症的发生风险。

2.2.4 预防感染： 肾移植术后患者抵抗力较差，加上手术对机体造成的创伤较大，增加了感染风险。医护人员需要强化术后管理工作，了解药物不良反应，如果患者出现畏寒、发热等临床表现，提示存在感染风险，需遵医嘱应用抗生素抗感染。

2.2.5 预防出血： 患者术后绝对卧床休息，充分引流尿液，预防管道堵塞。

2.2.6 抗排斥反应的治疗及护理： 严格遵医嘱服用免疫抑制剂，定期复查肾功能，并根据结果调整免疫抑制剂的用量。

2.3 出院指导

嘱患者不憋尿，不做剧烈运动。双J管摩擦会引起血尿，指导患者多饮水，以达到内冲洗作用。告知患者留置双J管期间轻微的腰痛和血尿属于正常现象，如果肉眼见深红色血尿或腰痛难忍、发热、尿量减少，应及时就医。嘱患者1个月后返院拔双J管，继续使用排尿日记，监测出入水量，按时口服排斥药物，门诊随诊。

3 讨论

移植肾并发上尿路结石的病因复杂多样。随着肾移植技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，移植术后并发结石的患者数量也在不断增加[4]。经皮肾镜钬激光碎石治疗移植肾具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快等特点，目前已成为治疗肾结石的常规方法。由于肾移植患者共性心理包括强烈惧怕手术、担心影响肾功能、降低手术疗效，所以针对肾移植术后并发肾结石患者，在实施个体化治疗方案的同时应细化护理方案，加强患者心理建设，积极取得家属和病人积极配合，对促进患者康复、减少并发症发生风险具有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。