1例原发性高血压患者心脏康复和二级预防的护理管理

徐东晓, 王 润, 童素梅, 王 琳

(北京大学第三医院 心血管内科, 北京, 100191)

近年来，随着人们物质生活水平的提高及人口老龄化进程的加速，全球心血管疾病发病率呈逐年上升趋势。心血管疾病已成为世界范围内死亡的首因，全球每年约有1 300万人死于心血管疾病[1]。慢性病已成为我国重要的公共卫生问题，据《中国心血管病报告 2018》统计，我国心血管疾病现患人数高达2.9 亿，其中高血压的发病人数高达2.45 亿，居心血管疾病首位[2]。虽然高血压患者的知晓率、治疗率及控制率(粗率)近年来明显提高，分别为51.6%、45.8%和16.8%[3]，但总体仍处于较低的水平。高钠、低钾膳食，超重和肥胖，缺乏体力活动，长期精神紧张等，均为我国人群高血压发病的重要因素[4]。高血压可引起心脑血管、肾脏等靶器官损害，对患者的健康和生命造成严重的威胁[5]。而心脏康复和二级预防干预可以有效降低血压、预防或延迟高血压的发生[6-7]。发现健康问题后进行积极的干预，以降低心脑血管疾病的发病率及病死率，减轻疾病造成的家庭经济负担与社会负担，也是提高社会整体保健水平缓解医疗系统压力的重要途径[8]。本文回顾了1例原发性高血压患者的临床资料，总结患者心脏康复和二级预防的护理管理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女，70岁，主因“间断头晕8年，加重伴胸闷1周”于2019年12月20日入院。患者8年前无明显诱因间断出现头晕，自测血压为230/120 mm Hg，心率最快达120次/min，心电图提示心肌缺血，诊断为原发性高血压。给予替米沙坦降压治疗，自诉因担心药物不良反应未规律服用降压药物。入院前1周无诱因出现头晕伴胸闷，测血压最高200/110 mm Hg，为进一步诊治以“高血压病”收入院。入院后完善检查：身高156 cm，体质量71.2 kg，体质量指数(BMI) 29.2 kg/m2，腹围108 cm；24 h动态血压监测：全天血压平均值151/88 mm Hg，白天血压平均值152/87 mm Hg，夜间血压平均值149/89 mm Hg；血脂化验结果：总胆固醇6.02 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.26 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L，甘油三酯2.16 mmol/L。给予加用富马酸比索洛尔、螺内酯降压治疗及阿托伐他汀钙片降脂治疗，患者血压控制平稳出院。

2 护理

2.1 资料收集

2.1.1 危险因素评估： 评估内容包括无吸烟、饮酒史，血压、血脂、血糖水平及是否达标，BMI，压力及心理问题，是否规律运动。该患者入院后评估结果显示：血压、血脂水平不达标；BMI为 29.2 kg/m2，属于肥胖；患者心理压力大，存在明显的心理问题，出现抑郁症相关表现；住院前体育活动频率<3次/周、时间<20 min/次，最近3个月缺乏体力活动。

2.1.2 运用处方量表评估

2.1.2.1 用药评估： ①评估患者目前用药种类、频率、有无发生不良反应。该患者在服药期间未发生药物不良反应。②应用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)量表评估患者最近2周用药依从性情况，量表满分为8分，得分<6分为依从性差，得分6～<8分为依从性中等，得分8分为依从性好。患者用药依从性评估得分为1.5分，提示用药依从性差。

2.1.2.2 运动评估： 了解患者是否可以运动或避免和停止运动的指征，医生和(或)康复师合理选择患者的运动评估方式，包括6 min步行试验、心电图负荷试验、心肺运动试验，根据试验结果制定FITT运动处方，包括运动频率(Frequency)、运动强度(Intensity)、运动时间(Time)、运动类型(Type)4个要素。患者6min步行试验测试结果：最大心率 88次/min，血压：156/87 mm Hg，Borg 评分2 min，步行长度497 m。

2.1.2.3 饮食评估： 可以通过24 h膳食回顾法、食物日记评估每口摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；或使用WHO STEPS核心膳食条目评估果蔬摄入量和其他综合评估内容，包括：在外就餐情况，常食用的食物、饮料和加工食品等；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；体格测量和适当的生化指标。

2.1.2.4 心理处方与睡眠管理： ①认知功能评估：采用简易精神状态量表(MMSE)评估，结果评定：27～30分为正常；<27分为认知功能障碍。患者评分30分，精神状态正常。②焦虑评估：采用广泛性焦虑障碍量表(GAD-2)评分和广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)评估。GAD-2是临床诊断和筛选高危人群的第一步，用于初步筛查焦虑高危人群，所筛查的样本是否符合焦虑障碍诊断标准，当评分≥3分时继续使用GAD-7。GAD-7共有7个条目总分值21分，0～4分无焦虑，5～9分有轻度焦虑，10～14分中度焦虑，15分以上重度焦虑。该患者GAD-2评分为3分，GAD-7评分9分，提示患者为轻度焦虑。③抑郁评估：采用病人健康问卷2(PHQ-2)和病人健康问卷9(PHQ-9)评估。PHQ-2是临床诊断筛选高危人群的第一步，用于初步筛查抑郁高危人群，所筛查的样本是否符合抑郁障碍诊断标准，当评分≥2分时继续使用PHQ-9。PHQ-9共有9个条目总分值27分，0～4分表示无抑郁，5～9分表示有抑郁症状，10～14分表示明显抑郁症状，≥15分表示重度抑郁。该患者PHQ-2评分为2分，PHQ-9评分为9分，提示患者有抑郁症状。④生活质量评估：采用健康调查量表SF-12评估，发现患者因生理或心理健康对生活质量造成影响。⑤睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量评定量表，评估患者最近一个月的睡眠状况，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。评分结果为 17 分，提示患者睡眠质量较差。

2.1.2.5 戒烟处方： 采用尼古丁依赖程度评估表(FTND)评估，分值范围0～10分。0～3分为轻度依赖，4～6分为中度依赖，≥7分提示高度依赖。该患者无吸烟史，无需评估。

2.2 评估行为改变阶段

跨理论模型(TTM)是一个有目的的行为改变模型，该模型强调个体的行为变化是一个连续的过程而非单一事件，人们在真正做到行为改变之前是朝向一系列动态的变化阶段发展，对不同变化阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向行动阶段和维持阶段转变。该模型将个体的行为变化分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，不同阶段采取不同的行为转换策略[9]。动机性访谈(MI)是指通过探索患者的内在矛盾，使患者意识到自身存在的问题，并主动去改变[10]。以MI和TTM为理论基础，构建患者二级预防干预方案，以期为提高患者康复行为，最终提高其生活质量提供依据。沟通过程中，不断应用动机性访谈针对每个依从性差的问题引导患者采用持续质量改进模式[11]，即按照发现问题、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和处理9个步骤进行，每一步骤都是与患者共同参与的结果，充分调动患者的主观能动性。通过良好的沟通评估，该患者表示愿意改变自身不良的行为方式，处于意向阶段。

2.3 多团队协作制定处方

2.3.1 药物处方

本例患者血压、血脂控制不达标。住院期间医生为患者制定联合降压治疗方案，给予替米沙坦加富马酸比索洛尔及螺内酯降压治疗，给予阿托伐他汀钙片降脂治疗。

2.3.1.1 用药依从性分析： 有研究[12]显示约70%的抑郁患者服药依从性差。医护人员根据MMAS-8量表结果分析患者用药依从性差的原因：患者入院前因自觉血压控制平稳而未规律用药，没有意识到按时服药的重要性；入院前因担心药物不良反应拒绝加用降脂药物；患者家务繁忙，经常忘记服用药物。

2.3.1.2 个性化教育方案： 根据上述分析结果，为患者制定并实施个性化教育方案。反复给患者讲解不按时服药的危害，用客观、直观的研究数据告知患者降脂药物导致肝功能损害等相关不良反应的发生率相对较低。对于该患者经常忘记服药的情况，为患者列出药品清单，包括药物名称、颜色形状、剂量、服用时间、作用、不良反应及注意事项；将药品清单放置于醒目位置，起到提醒作用；为患者设置定时服药闹钟；推荐患者使用每周药盒，外出前做好准备，将药品随身携带。指导患者掌握正确测量血压的方法，患者在家可自行监测，有助于患者遵医嘱按时服药，提高其治疗依从性[13]。让患者了解自我管理可有效改善自身的健康状况，教会患者掌握血压正常值及高血压的常见症状，如出现头晕、头痛、心悸、多汗等不适症状时及时就医。

2.3.2 运动处方

运动处方是医师根据个人的健康和身体功能情况，并结合生活环境条件和运动爱好等个体特点，与患者共同制定的适合个人的运动项目、运动强度、运动时间和运动频率的处方[14]。

制定运动处方应遵循一些基本原则：个体性，有效性，安全性，专业性，终身性。运动康复特别是个体化运动处方在高血压的非药物治疗中发挥着重要的作用。夏莉娟等[15]将45 例高血压患者随机分为干预组和对照组，干预组采用护士引导的个体化健步走运动处方，结果显示有良好的降压效果。根据6 min步行试验的结果为患者制定了个性化运动处方[16]。本例患者的运动类型为步行有氧运动，运动强度和运动时间为10 min步行500 m开始，由于自身原因不能佩戴监测心率的电子设备，患者略感微微出汗即可，RPE评分为12分为轻度疲劳，运动频率为每周3～5天，2次/d，有氧运动前均需进行5～10 min热身运动，运动后进行5～10 min整理运动。测量患者一步的距离约为30 cm，正常步行1670步有氧运动即可。教会患者记录锻炼内容、时间和自觉疲劳程度及体质量变化。

2.3.3 饮食处方

指导患者改变膳食习惯和生活方式的“四A”原则，包括评价( Assessment)、询问(Ask)、劝告( Advice)、随访( Arrangement)。

2.3.3.1 评价： 对患者日常饮食方式和食物摄入情况进行评价。针对该患者，通过膳食回顾法，评估每日摄入的总能量为2081 kcal，总脂肪69.3 g，蛋白质57.2 g，碳水化合物312.1g，钠盐2329.7 mg，膳食纤维7.9 g。本例患者具有高脂、高钠、高热量饮食习惯，蛋白质及膳食纤维食用少，饮食过于单一，午、晚餐蔬菜量偏少。

2.3.3.2 询问： 通过询问的方式进一步了解患者的想法和饮食观念，了解改变不良生活方式存在的障碍。

2.3.3.3 劝告： 对患者进行指导，逐渐改变不良生活方式。告知患者合理膳食的益处，讲解膳食与血压控制有直接关系，合理控制总热能，逐渐降低至理想体质量。

该患者有改变饮食的意愿。护理人员指导患者如何既能兼顾饮食习惯又能科学合理膳食，具体方法如下：运用简单的方式定量食物，例如“一拳头”为1份馒头(80 g)，1份米饭(110 g)用3.3寸碗(标准碗)盛好后为半碗；“双手一捧”为1份蔬菜(100 g)；“单手一捧”为1份坚果(10 g)；“一个加用瓷勺”为1份油(10 g)[17]。教会患者使用分餐盘，进餐前将食物分入盘中再进食，以免进食过量。

DASH饮食有助于高血压患者控制血压[18]。DASH饮食的特点为多摄入蔬菜水果和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸、脂肪和钠的总摄入量。教会患者正确阅读食品标签和食品营养标签(注意限制不饱和脂肪酸每天摄入不超过11～13g，反式脂肪酸不超过1500 mg)。通过查阅标签内容选择健康食品，同种类的食物中选择带有低钠标签的食物。此外，尝试不同的烹饪方法，清炒、蒸煮、凉拌等。指导患者回家后记录每天的食物清单，复诊时交给医生。营养师为本例患者制定了DASH饮食模式[19]，具体处方见表1。

2.3.3.4 随访(Arrangement)： 为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。

2.3.4 心理处方

邀请心理科医生会诊，评估患者存在焦虑抑郁状态，建议加用药物治疗，但患者拒绝用药。抑郁作为高血压发生发展的独立因素，与高血压及其他心血管疾病存在密切的联系[20]。叙事护理通过倾听患者的故事，运用适当的方法使问题外化，帮助患者找出遗漏的片断，从而引导患者重构积极故事，以唤起患者发生改变的内在力量的过程[21]。Houston等[22]在230名非裔美籍高血压患者中开展叙事研究，验证了叙事护理能促进患者血压控制。住院期间的动机性访谈可有效提高抑郁症患者短期服药依从性，出院后继续动机性访谈可为患者提供院外延续性护理方案，在提高抑郁症患者服药依从性方面有更好的远期效果[23]。

表1 患者DASH饮食模式

针对本例患者，医护人员通过动机性访谈及叙事护理的方法了解患者压力来源为照顾家庭、缺乏子女的支持与理解、担心自己的疾病等，患者睡眠质量差与家庭压力、夜间起夜后入睡困难有关。针对上述原因，医护人员为患者营造一个良好的住院环境，去报病房安静、整洁、空气清新，指导患者睡前减少饮水量，从而提高睡眠质量。对患者进行抑郁症相关知识的健康教育，告知患者高血压属于心身疾病，如不能保持良好心态会造成心理紧张和失衡，进一步加重焦虑和抑郁。为建立良好的护患关系，护士不仅要动作轻柔娴熟，更要语言诚恳亲切，增强患者的安全感、信任感。向患者讲解高血压病的发生原因及预后，合理解释高血压病的转归，增强患者战胜疾病的信心。认真倾听患者的经历和感受，使患者有充分的表达感情的机会，疏导不良情绪，建立积极的心理防御。教会患者适度放松、缓解压力及精神紧张的方法，例如音乐疗法能够有效促进老年性高血压患者的血压控制，缓解焦虑、抑郁状态[24-25]。教会患者缓解压力的方法，如每天深呼吸3～5次，进行积极的自我对话，聆听30 min音乐等。本例患者表示可以尝试自身调节，如症状不缓解再用药。

2.4 随访管理

1周后对患者进行电话随访并填写随访病历，病历内容包括患者基本信息、生命体征变化、辅助检查、运动管理、血压管理、药物管理、心理测试及行为指导。再次应用收集资料中评估量表进行评估，结果均提示患者自我管理效能得到提升。

2.4.1 用药依从性

患者MMAS-8复评结果为8分，提示依从性好，用药改善。患者已将药品清单放置在厨房和床头随时提醒自己用药，并且设置了闹钟提醒自己用药，未再漏服。根据患者回访情况，结果满意，护理人员给予患者充分肯定，鼓励继续保持。

2.4.2 运动依从性

患者表示可以按运动处方执行。根据随访结果，医护人员对患者表示肯定，并鼓励继续按处方执行，在下次随访时根据患者运动情况，康复师与患者共同改进计划，给予个性化运动指导，根据处方逐步增加有氧运动时间，增加运动量，鼓励患者今后在时间允许的情况下每周至康复门诊进行康复锻炼2次，目的是为了保证运动的安全性。

2.4.3 饮食依从性

患者表示部分执行，除早晨因家务繁忙没时间准备蔬菜外，其余时间均按处方执行。医护人员对患者表示肯定与鼓励，与患者共同制定解决方案，指导患者可尝试前一天晚上将蔬菜准备好，以节省早晨准备时间；再次强调饮食的重要性，并告知患者每周体质量减轻的目标，需要在下次随访时再次评估，如未按处方完成，需考虑处方的可行性并调整方案。

2.4.4 心理问题

应用上述量表再次评估，分值未发生变化，但患者自述可以通过听音乐缓解自身压力。出院后继续运用动机性访谈为患者提供院外延续性护理方案，在提高抑郁症患者服药依从性方面有更好的远期效果[22]。对该患者还将持续随访，通过不断访谈，改变患者用药治疗意愿。

3 讨论

面对众多的心血管病患者，如果不能全面、有效、及时地落实发病前的预防以及发病后的康复工作，会导致疾病反复发作，增加经济和社会负担。因此，开展心脏康复和二级预防具有重要意义。针对本例原发性高血压患者，医护人员通过运用科学的评估工具识别危险因素，有助于个性化干预的制定和实施；应用跨理论模型理念、动机性访谈等方法，为患者在不同阶段实施不同的行为改变计划及策略，不断提升患者自我管理效能。处方的制定依托于多团队协作支持与患者共同参与，应考虑处方的有效性、可执行性及可接受性，每次随访都应对处方进行评价，完成后肯定，未完成则需要分析并重新计划。通过对该患者心脏康复和二级预防的管理经验进行总结，在提升患者自我管理效能的同时，对护理工作的价值也是极大的肯定，为今后高血压患者心脏康复和二级预防的个案管理提供参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。