龙胆泻肝汤合牵正散治疗三叉神经痛1例

苏 钰,朱文浩

(1.山东中医药大学,山东 济南250355;2.山东省淄博市中医医院,山东 淄博255300)

三叉神经痛以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现,发作时表现为面颊、上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛,持续数秒或1～2 min,突发突止,间歇期完全正常。患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区,轻触可触发。本病病程呈周期性,发作可为数日、数周或数月不等,缓解期如正常人。临床治疗本病多采用卡马西平口服,也可手术切除止痛,但部分患者效果不佳,或复发。

中医无三叉神经痛对应病名,因其疼痛部位多为头面部,故可从“头痛”“面痛”论治。历代医家对头痛的论述较多,可从外感六淫、内伤七情、痰浊、瘀血、气血阴阳亏虚等论治。三叉神经痛所致头痛多由风火痰瘀所致。关于面痛,在《素问·刺热》中可见“颊痛”的描述：“脾热病者,先头重、颊痛、烦心、颜青、欲呕、身热。”古代医书中专门论述面痛的文献较少,将面痛与头痛结合论述。《备急千金要方》载：“治头面游风,菊花散方。”《普济方》载：“治偏正头痛,夹脑风,连眉项颈,上彻腮顶,疼痛不可忍者,神效麝香散。”《医宗金鉴》言：“内热头痛属阳明,鼻干,目痛,齿颊疼,清热加味茶调治,便秘加入大黄攻。”《医学心悟》则从肝经论治头痛：“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱属肝经,见光则头痛者,属血虚,逍遥散。痛不可开者,属风热,清空膏。”笔者从风火论治三叉神经痛取得较好疗效,举例如下。

患者,男,57岁,2017年3月20日初诊。反复发作面颊部疼痛3年,再次发作5 d。患者3年前出现面颊部疼痛,诊断为“三叉神经痛”,服用卡马西平片效可,但逐渐产生耐药性,后经手术治疗,病情好转半年。5 d前再次出现右侧面痛,右侧口角、颞颌关节处疼痛明显,咀嚼时诱发,目红,纳眠可,二便调,舌淡红,边有齿痕,脉弦数。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：面痛病(风痰入络证)。处方：附片3 g,全蝎3 g,炒僵蚕10 g,川芎10 g,细辛3 g,防风10 g,3剂,中药颗粒。每日1剂,水冲服,分两次服用,配合卡马西平口服,每次0.1 g,每日3次。3月23日复诊：患者妻子来述,患者服用上方后,面痛未再发作。处方同上,继服6剂。4月18日三诊：患者妻子来述,患者面痛近几日再次发作,咀嚼或大声说话时疼痛,舌脉未见。上述处方加酒黄芩10 g,蜈蚣2 g,6剂。7月31日四诊：患者病情再次发作,改用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10 g,栀子10 g,黄芩片10 g,柴胡10 g,生地黄10 g,车前子10 g,泽泻10 g,通草10 g,甘草片6 g,附片3 g,炒僵蚕10 g,全蝎3 g,延胡索10 g,6剂,中药颗粒。每日1剂,水冲服,分两次服用,配合马可西平治疗。后未再复诊,电话随访,痊愈。

按语：患者疼痛时作时止,符合“风者善行数变”的特点,故从风论治。疼痛以右侧口角、颞颌关节处明显,属阳明经、少阳经。处方选用附片、全蝎、炒僵蚕,即牵正散。牵正散出自《杨氏家藏方》中“治口眼斜”,具有祛风化痰、通络止痉的功效,临床多用此方治疗风痰阻于头面经络所致的面瘫。本案取牵正散祛风通络之效。附片辛温,祛风止痉、止痛,入阳明经,走头面,善治头面之风,正如《雷公炮制药性解》所述：“阳中之阳,能上升,故治面病。”全蝎、僵蚕均能祛风通络,助附片祛风之功。川芎辛散入肝经,为血中气药,具有活血祛风止痛的功效,且能上行头目,故而为治疗头痛之要药,又可作为引经药入少阳,治颊部疼痛。细辛善走窜,有较好的祛风止痛效果。防风辛而甘润,为风药中润剂,能祛风止痛而无伤津之弊。

患者三诊时,再次发作。因前方有效,考虑患者久病入络,故加入蜈蚣,加重虫类药的搜风通络止痛之效。正如叶天士《临证指南医案》所言：“初病在经,久病入络。”患者咀嚼或大声说话时加重,因未见舌脉,推测患者内热加重,加入酒黄芩,清上焦之热。患者四诊,再次发作,原方已无效,故改变诊疗思路,重新审视患者面色舌脉。患者目红,脉弦数,皆为肝火上炎之证。肝失疏泄,郁而化火,上扰清窍,引发头面部疼痛,故选用龙胆泻肝汤加减。龙胆草为君,泻肝胆实火;黄芩、栀子苦寒泻火,清泻肝胆之火;车前子、泽泻、通草渗湿泄热,使热从小便而去;肝藏血,肝火过盛可消耗阴血,选用生地黄养血滋阴,滋养肝血,同时防止过多苦寒燥湿药物伤阴;柴胡疏泄肝胆之气,防止气郁化火,加重肝火上炎之证,同时柴胡可引诸药入肝经;甘草调和诸药;牵正散祛风通络;延胡索入肝经,活血行气止痛,能治“一身上下诸痛”。

临床有很多运用牵正散有效治疗三叉神经痛的研究和临床经验,牵正散祛风通络,治疗面痛,疗效显著。临证遇到三叉神经痛患者,如无明显偏性,可以尝试使用此方。但在辨病的同时应注重与辨证结合。如本例最初只选用牵正散,虽有效果,但之后出现反复,没有根治。患者有明显的肝火上炎之象,故选用龙胆泻肝汤结合牵正散取得较好的临床效果。因此,对于有明显偏性的患者,先以纠正偏性的方剂为君方,以牵正散为臣方,再结合其他药物加减方可取得良效。由于三叉神经痛患者病程一般较长,遵循“久病入络”,可考虑加入虫类药,捜风通络,解痉定痛,如全蝎、蜈蚣等。治疗时也要注意引经药的使用,引经上行,入头面之络,如附片、柴胡等药。