公立中医医院绩效考核中病案首页质量问题分析及改进措施

戴保玲

(山东省聊城市中医医院,山东 聊城252000)

中医病案首页是病案信息的集中反映,是中医诊疗水平的集中体现,也是医疗机构信息化建设的基础,同时也是疾病控制、统计分析、医疗服务、医疗信息的一手资料,广泛应用于诊断相关分组(DRGs)、等级医院评审、区域医疗中心创建、重点专科评估、公立医院绩效考核等医院管理评价。国务院、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于三级公立医院绩效考核系列文件中突显病案首页数据质控在绩效考核工作中的作用[1]。病案首页是国家对公立医院绩效考核关键信息来源,公立中医院绩效考核国家监测指标中有6个指标数据来源于病案首页。但各医院绩效考核系统中上报的病案首页质量常让人担忧,提高病案首页质量不容忽视。本院公立医院绩效考核系统病案首页上报的情况不容乐观,致使绩效考核排名与实际工作情况不符。因此笔者对2018年5月上报失败的病案首页数据进行回顾性分析,寻找错误原因并提出针对性改进措施,以加强中医病案首页质量与控制,提高病案首页上报质量,现报道如下。

1 临床资料

选择聊城市中医医院医务科中医医疗服务监测系统(TCMMS)2018年5月上报的15 958份病案首页中失败的4 787份病案首页,数据真实可靠。

2 研究方法

根据《三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准》《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知(国中医药医政发〔2011〕54号)》《国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知(国中医药办医政发〔2017〕1号)》《疾病分类代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》《中医疾病分类与代码》《中医临床诊疗术语》等文件规定,分类统计分析2018年5月TCMMS系统上报失败的4 787份病案首页的报错信息,找出错误原因,提出针对性改进措施,运用于后续病案首页填写、质控工作中,提高病案首页数据填报质量。

3 结果

2018年5月共上报病案首页15 958份,其中4 787份上传失败。问题主要集中在患者基本信息、诊疗信息两个方面,具体见表1。

表1 2018年5月聊城市中医医院TCMMS系统上报失败的中医病案首页数据报错信息分类统计(例)

4 原因分析

4.1 信息系统 医院信息化系统存在缺陷,只能由住院处人工录入患者基本信息,无法直接从身份证自动获取,系统默认入院日期为出生日期导致出生日期错误。

4.2 临床医师 患者办理住院时因各种原因未携带有效身份证件,医师未详细询问,且出院时也未仔细核对,导致身份证号码错误或漏填[2-4]。分析其原因为医师的工作重心多以诊疗过程为主,对病案首页填写重视不足,责任心不强,填写不严谨[5]。此外,临床医师对主要诊断和主要手术操作选择的原则掌握不透彻,对病案首页填写质量规范理解有偏差,导致主要疾病、其他诊断和手术操作及名称选择错误,如：①急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛以急性冠脉综合征为主要诊断;②孕40周剖宫产、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫,选择剖宫产为主要诊断;③左侧下肢多发骨折患者手术操作有股骨骨折切开复位髓内针内固定术、胫腓骨骨折闭合复位钢针内固定术,选择胫腓骨骨折闭合复位钢针内固定术为主要手术操作且没有写明具体使用的内固定物等;④损伤、中毒等外因未填写或描述太笼统,如车祸、摔伤、跌倒;⑤肿瘤的病理诊断空项或太过简单,如瘤、癌。部分西医医师的中医基础差,导致中医“主病”和“主证”选择错误或漏填;临床医师对中医诊疗设备、中医诊疗技术的分类不清、医疗机构中药自制剂的概念、种类模糊造成填写错误。

4.3 病案编码人员 编码人员短缺,多为护理、药学等非临床医学专业出身,对编码原则和管理规范掌握水平参差不齐,对临床医学的发展和医院开展的新技术、新项目了解不足,没有养成通读病历的习惯,很难理解医师指定的诊断,过分依赖于计算机编码,忽略了ICD-10、ICD-9-CM-3和中医病证分类与代码等工具书的使用,出现漏编码及错误的编码,影响了编码质量。

4.4 财务人员 没有按照收费标准将首页费用信息归类,将医院的协定处方也划为医疗机构中药自制剂。

4.5 病案首页质控体系不够健全 病案质控的各环节均存在问题,科室质控医师未能认真开展质控工作,病案室终末质控科也未发挥实质性作用,反馈追踪问题过于笼统和缺乏针对性。

5 改进措施

5.1 首先明确病案首页填写的责任分工 医师、编码员、财务人员(住院处)、信息人员都是数据填报的责任人。临床医师应当填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责;编码员应当准确编写疾病分类及手术操作编码;住院处工作人员要规范完整填写患者基本信息;财务人员要做好病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰准确;信息管理人员要经常与临床医师沟通,完善信息系统,满足临床需要,确保数据的完整性和准确性。

5.2 完善信息系统建设,构建信息共享平台,发挥信息系统的作用 对必填项目设卡、增加填写环节中数据自动纠错和逻辑校验等功能,嵌入质控点与提示,完善前馈质控,减少缺项、漏项、信息填写错误等问题的发生[6]。

5.3 加强临床疾病管理,提高诊断能力和技术水平 加强临床医师病案首页规范化填写的培训考核,使临床医师熟练掌握首页填报原则;不定期对临床医师存在的共性问题开展重点专题讲座,针对返修率高的科室和个人进行专门讲解,从源头上把控病案首页填报质量[7]。

5.4 医院要重视病案专业团队建设 加强对病案编码人员的专业培训,使其熟练掌握ICD、ICM和TCD分类编码原则,拓宽知识范围,定期对疑难病历进行科内讨论、学习,强化继续医学教育,提高疾病分类和手术操作编码的准确性。建立编码员与临床医师双向沟通机制,互相学习,提高病案书写质量。

5.5 建立健全病案首页数据质控体系 改善制度流程,加强质控,成立医务科、护理部、病案室、财务科、信息科等多部门的质控团队,持续改进专项质控存在的问题,将质控结果纳入科室绩效,做好PDCA闭环管理,全面提升病案首页数据质量[8]。

6 小结

中医病案首页是三级公立中医院绩效考核指标数据的关键来源,也是DRGs分组和病种付费的基础。病案首页数据填报质量直接影响医院绩效考核的结果,故加强病案首页质量控制,可提高病案首页数据质量,确保病案首页数据及时、准确、完整地上报,保障公立中医院绩效考核的公平、客观,真实体现医院的管理水平及医疗质量水平。