应用解表法治疗带状疱疹∗

毛 新 柏青松 孙 淼

（1.黑龙江省传染病防治院，黑龙江 哈尔滨 150500；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

带状疱疹为一种急性疱疹性皮肤病，临床表现为红斑或成簇水泡呈带状分布于身体一侧，痛如火燎。古代文献又有“蜘蛛疮”“火带疮”“缠腰火丹”之称。大多医者认为本病主由肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀所致，治疗上初期以清热利湿为主，后期以活血通络为主。笔者认为此病的发生与风、湿、热、寒、瘀等邪气相关，且根据临床表现各有侧重。《黄帝内经》有“其在皮者，汗而发之”，解表法为常用治法之一，以往常用于外感表证的治疗，在皮肤病的治疗中较少应用。近年来通过对“有是证用是方”的进一步理解，在治疗时将解表之法贯穿始终，效果尚可，现笔者将解表法治疗带状疱疹的方药经验总结如下，与各位同道分享。

1 解表法治疗带状疱疹的理论基础

带状疱疹病位在皮肤，在表，且发病初期多伴有发热、恶寒等症，根据六经辨证理论分析，其病在太阳，属《伤寒论》中太阳病范畴[1]，故可采用麻黄汤类方及桂枝汤类方等进行治疗，以防病邪入里传变。从营卫机理分析，皮肤疾病多与营卫失调相关[2]，邪气侵袭肌表，壅塞于腠理，气血运行失常，营卫失调，故导致皮肤疾患。解表法可调和营卫，使气血运行恢复正常，则疾病解。此外，从玄府理论出发，大多数医家认为玄府即汗孔，为人体之门户，带状疱疹与玄府的关系较为密切[3]。《素问·调经论》“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。所谓玄府者，汗空也”[4]，玄府开合失司，邪气入里，壅塞不通，闭郁玄府，则发疹[5]。解表药辛散之性，使玄府开合协调，既可抵御外来邪气侵袭，又可通过开玄府、汗出，给邪以出路，使其随汗而解，疾病向愈。

2 从解表法论治带状疱疹

2.1 祛风解表——风邪 《疮疡验全书·火腰带毒》曰“火腰带毒……留在皮肤，此是风毒也”。风为本病的首发原因，外感风邪者，常夹寒邪、热邪合而为病，风寒侵袭或风热浸淫于肌表，邪气与营卫相搏于皮肤之间，经络闭塞，气血运行不畅而发，正所谓《素问·风论》说“风气与太阳俱入，循诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉愤而有疡”。风邪易袭阳位、轻扬升发，风邪致病为主者，皮疹大都发于头面部，且风善走窜，所以疼痛位置多不固定，病势轻浅，舌淡红，苔薄白，脉浮数。此多见于带状疱疹的初期。外感风热者，方用银翘散，治以祛风清热解表。从临床来看，虽以风热者为多，但风寒之证也不可忽视。外感风寒者，治以祛风散寒解表，方用桂枝汤加减，解肌祛风，调和营卫，可通过解表的方法开泄腠理，使风邪从表而解，又可使营卫气血调和，使腠理中的气血运行恢复正常，疾病得解。

2.2 解表祛湿——湿邪 《灵枢》云“足厥阴之脉，络胆，上贯中隔，布散于胁肋”，此为脾经湿热为病。冒雨涉水，久居潮湿之地，湿邪入里，与热邪合而为之，蒸于肌表，或阳气虚衰，脾脏运化功能、肾气蒸化功能失常，则生内湿，郁久化热，湿热互结，蒸于肌表则发为水疱；常见于带状疱疹水疱期，皮肤出现水疱，疱壁松弛，易破溃流水，可伴有纳呆，腹胀便溏，舌质淡胖，苔黄腻或白腻，脉濡或滑。

临证时常仅采用清热祛湿之法，但表邪不解，湿热之气郁闭于内无以出，同样可使湿热进一步加重，《金匮要略》中记载“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，采用解表药物中化湿、透热之品组方，可使湿热之邪从表而解，疾病可愈。运用麻黄连翘赤小豆汤加减，治以解表祛湿。《伤寒论》中，仲景用此方发汗祛湿，麻黄一味可使邪气从汗、小便两路得解；杏仁、生姜可加强麻黄辛温宣发之功，微发其汗，腠理开泄，使风、湿等邪气随汗而解，给邪以出路；赤小豆可助麻黄利水之力，且可清热解毒排脓；连翘味苦寒，解表热，清心火，祛湿热。阳气虚衰者可加柴胡、升麻等解表之品，其辛散之性可助阳益气，宣通经络脉窍，气血运行通畅，调畅脏腑气机，脾气得升，胃气得降，脾胃功能恢复正常，内湿得化。

2.3 火郁发之——热邪 《外科正宗》曰“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表……此属心肝二经之火”；七情内伤，肝气郁结，化热化火，火热之邪侵袭机体，燔灼肌肤，发为红斑、丘疹、水疱，病势较剧；皮损颜色鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，常伴有口苦咽干、烦躁易怒，大便干或小便黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。多见于急性期。

张介宾曰“凡火所居，其有积聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、生之、扬之，如开其窗，如揭之被，皆为发之，非独止于汗也”。治以升麻葛根汤加减，清肝泻火，解毒透疹，《本草正》言“葛根，用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，而阳明为最，以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘，故解温热时行疫疾，凡热而兼渴者，此为最良，当以为君”。方中葛根性凉，解肌透疹，生津除热。升麻亦为辛凉解表之品，解肌透疹，清热解毒。《本草正》中论述“无论痈疽痘疹，升麻皆可宜”，《本草纲目》中记载其可消斑疹，行瘀血，二药相伍，透疹之力更强，轻扬升散，因势利导，宣散郁火，是透发疹毒的常用药对。赤芍，味苦性寒，清热凉血兼以活血，可解血分热毒，使火热之邪无所依附。甘草益气解毒，且能调和诸药。四味合用，可透疹解毒，凉血活血。解表之品使腠理开，解除郁遏，郁火宣散，热邪得出，以达火郁发之之效，

2.4 散寒止痛——寒邪 寒邪其性收引凝聚，常可使经络受阻，气血运行障碍而致病，有外寒和内寒之分。外来寒邪侵袭于肌表，邪气壅阻于肌表，内不得通，外不得泄，营卫失和，故郁积于肌肤发疹；素体阳虚，或过用寒凉之品伤及阳气，阳气虚衰，无力温煦腠理，血得寒则凝，瘀血阻滞于经络不通则痛。其疼痛特点为得温则减，局部喜温喜按，常伴畏寒肢冷，口干不欲饮，小便清长，舌淡苔白，脉沉。本证多见于老年人，疾病后期。

治以温阳散寒，和营止痛。方用麻黄附子细辛汤加减，麻黄附子细辛汤为《伤寒论》中治疗少阴兼表证的方剂，其中麻黄发汗解表，附子温经扶阳，细辛辛温雄烈，通达内外，外助麻黄解表，内合附子温阳。三药合用，既可去外寒，又可去里寒，共奏温阳发汗、表里双解之效。麻黄、细辛皆为解表之品，麻黄开通玄府，使外寒得出，细辛温通阳气，使内寒得解。

2.5 和营祛瘀——瘀邪 “气为血之帅，血为气之母”，久病或体质虚弱者，营卫气血亏虚，气虚无力运血，血液循行无力，停而为瘀；血虚无以载气，《医林改错》曰“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，多见于疾病后期或后遗神经痛阶段，临床表现为水疱干瘪或已结痂，疼痛较重，舌质暗，苔白，脉弦细。

治以黄芪桂枝五物汤加减，此方在《伤寒论》中治疗阳气不足，阴血凝滞之血痹。笔者认为该方与本病的病机相契合，其中桂枝一味，调补营卫，温经通脉，与生姜合用则增加其通阳气，温血脉，祛瘀滞之功以治其标；黄芪性甘温，补益气血以治其本；生姜合大枣，又可调和营卫。五药相合，补虚祛瘀，标本兼顾。解表之品大多味辛，性升散走窜，在表可使营卫调和，气血正常运行，在里可温通经脉，开通窍道，散瘀结。

3 病案举隅

患某，男性，56岁。主因“右侧胁肋部簇集性水疱，伴疼痛1周”就诊。自诉1周前因天气寒冷，穿着薄，受风寒后感冒，而后感觉胁肋部略有疼痛，于当地医院进行诊治，辅助检查：血常规示白细胞、淋巴细胞均偏高。诊断为带状疱疹，予以静点及外用抗病毒药进行治疗，治疗后未见明显好转，3 d后局部出现成簇水疱，遂来就诊。症见：右侧胁肋部簇集性水疱，疱壁松弛，疱液清澈，伴疼痛，平素畏寒，饮食尚可，睡眠欠佳，大便溏，小便黄，舌红苔黄微腻，脉滑数。中医辨证：外感风寒表邪，湿热蕴郁。治法：解表散寒，健脾祛湿清热。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄10 g，连翘15 g，赤小豆30 g，桑白皮30 g，苦杏仁10 g，灯芯草10 g，栀子10 g，升麻15 g，葛根15 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，荆芥10 g，防风10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，并予二味拔毒散外调敷于患处。二诊：水疱干瘪结痂，睡眠有所缓解，疼痛减轻，但仍恶风，便溏，舌淡苔白腻，脉滑。方药：黄芪30 g，桂枝15 g，生姜3片，大枣10 g，芍药10 g，制附子10 g ，细辛3 g，桃仁10 g，红花10 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，白术15g，苍术15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，停用二味拔毒散，予口服甲钴胺片。三诊，皮疹皆退，遗留少许色素沉着，无疼痛，便溏缓解。继予前方去桃仁、红花，7剂，水煎服；继服甲钴胺片。

按：该患者外感风寒之邪，邪气郁于内而化热，且又有平素畏寒、便溏的脾虚之象，脾失健运，湿邪内生，湿热之邪合而为病，熏蒸肌表而发疹。在治疗上，笔者主以解表散寒，健脾除湿，发越郁火为主。运用麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄发汗解表，使风寒之邪从表而发，且又利湿，使湿邪从小便而走；杏仁、生姜可加强麻黄辛温宣发之功，微发其汗，腠理开泄，使风、湿等邪气随汗而解，给邪以出路；赤小豆可助麻黄利水之力，且可清热解毒排脓，连翘味苦寒，解表热，清心火，祛湿热；升麻、葛根二味合用，透疹兼升举阳气；荆芥、防风，解表祛风；茯神、酸枣仁，养心安神；甘草调和诸药，全方以解表之剂为主，共奏解表祛风散寒、清热利湿之效。二诊，见热象渐除，脾虚之证仍存，恶风为卫气虚之象，遂以黄芪桂枝五物汤加减，补虚固护肌表，调和营卫，加附子、细辛二味温阳散寒，二术健脾。疾病后期稍有瘀滞，桃仁、红花可活血散瘀，茯神、酸枣仁安神定志，诸药合用，补虚固表，温阳健脾，散瘀止痛，则疾病解。三诊，诸证皆减，但活血之品耗气伤血，不可久用去之，继服7剂，巩固疗效。

4 解表方药的现代药理研究

解表药以麻黄、桂枝为代表，现代药理研究表明，麻黄可调节免疫力、镇痛、抗菌、抗病原微生物[6]。桂枝可抗菌、抗病毒、解热镇痛、抗炎、抗过敏；桂枝醛还可增加血管的扩张力及血液循环能力，使血液流向体表的速度显著加快，与麻黄共奏发汗的功效[7]。临床常用的解表方剂，如麻黄汤[8]、桂枝汤[9]、麻黄附子细辛汤[10]、麻黄连翘赤小豆汤[11-12]均有一定的调节免疫、抗炎、抗过敏、止痒等作用。

5 结 语

带状疱疹以其疼痛的特点严重影响患者的生活质量，早干预，早治疗，可减轻痛苦，且预防后遗神经痛为本病治疗重点。笔者通过对解表法治疗带状疱疹的论述，希望能够拓宽同道们对此病的诊疗思路。解表法不再拘泥于有无恶寒发热的外感表证的治疗，还可灵活应用于皮肤科疾病的治疗，如荨麻疹[13]、湿疹[14]、皮肤瘙痒症[15]、激素依赖性皮炎[16]、过敏性皮炎[17]、痤疮[18]、银屑病[19]、白癜风[20]等。对于解表经方的运用，只要临床方证相符，就可化裁使用，临床均能取效。另外，笔者还体会到，各医者临床运用解表法时，尚有所顾虑，对于麻黄[21]的用量学者们莫衷一是，希望日后在此方面加以研究，以便临床安全有效的运用。