头痛从气机紊乱论治辨析∗

周 雪 滕 晶

（山东中医药大学，山东 济南 250300）

【关键字】 头痛 气机“升降出入” 气机紊乱状态

头痛可分为原发性头痛及继发性头痛两种。原发性头痛包括偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、原发性三叉神经痛及其他原因所致头痛，继发性头痛多由脑外伤或其他原因所致。头痛多呈反复性发作，复发率高，严重影响患者生活质量，导致患者焦虑、抑郁等情绪障碍[1]。《素问·举痛论》言“百病生于气也”。笔者围绕“百病生于气”的理论，从气机紊乱的角度入手，论述头痛与气机紊乱状态之间的联系，以期为头痛的辨治提供新的思路。

1 头痛病因病机认识

《灵枢·邪气脏腑病形》言“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。头为诸阳之会，清阳之府，为髓海所在，五脏六腑之精气皆上注于头，其疼痛的病机可分为实证与虚证[2]，若邪阻脉络，经络阻滞，则致“不通则痛”发为头痛，若精血不足，清窍失于气血濡养则表现为“不荣则痛”。头痛属于中医学“头痛”“首风”“脑风”范畴。早在《黄帝内经》中，就已经认识到外感和内伤是头痛的主要病因。《素问·风论》言“新沐中风，则为首风”，指出外感风邪与头痛密切相关[3]。后李东垣将头痛分为外感与内伤头痛，根据病机的不同分为伤寒头痛、湿热头痛、气虚头痛、血虚头痛等。其后对头痛的认识逐渐深入。头部是气机升降的转折点，在人体中具有不同于其他脏器的解剖部位与功能，体内气机的运行过程中，肝气升发的道路为气机的上升，气机上升至头部而转为下降，肺经肃降之道路亦是气机的下降之路，升已而降，降已而升，皆缘于此，最易发生逆乱[4]，导致头痛。

2 气机升降出入是生命活动的根本

2.1 气的概念

《素问·宝命全形论》言“人以天地之气生，四时之法成”。气是宇宙中无形而运动不息的极细微物质，是自然界万物生长的本源，人处于气交之中，遵循四时五运六气的变化而谨守其体。人体自身之气由先天元气及后天水谷之气与自然界的清气构成，是构成人体和维持人体生命活动的精微物质。《灵枢·决气》篇言“熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，其内能濡养五脏六腑，外可达筋骨皮毛，温煦肌肤，充养皮毛，推动和调控着人体的各项生命活动，进行着人体与外界环境的气体交换及机体本身的气化活动。

2.2 气机运动形式

宋代《圣济总录》中首先提出“气机”一词，气的运动称为气机，是生命活动的根本。早在《黄帝内经》中就已经提出人体之气的运动主要包括“升降出入”4种形式。《素问·六微旨大论》言“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。神机即人体内规律协调的升降出入的气化活动，推动人体内精、气、血、津液等精微物质的运行，若气机运行紊乱则导致痰浊、水饮、瘀血等病理产物；气立即人体内外环境之间的气体交换，以获取自然界中的必需物质[5]。若人体气机和畅通达，升降出入有序，则脏腑、经络、气血津液可协调稳定，九窍通利，血脉平和，达“阴平阳秘”的状态[6]；若外感六淫邪气，或内伤七情，均可致气机失调，逆而为害，郁闭滞塞，出入不利，久而累血，影响脏腑表里、上下、内外，而百病丛生。至金元时期，刘完素注重玄府闭塞在发病中的作用及心肾水火之升降；李东垣提出脾胃为升降之枢纽[7]。朱丹溪提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”[6]，均重视气机升降在发病机理及治疗中的应用。

2.3 气机紊乱的致病因素

张景岳云“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而致，故百病皆生于气”。六气（风、寒、暑、湿、燥、火）异常及内伤七情均可作用于机体，导致气机紊乱，气血运行不利而发生疾病。六气为自然界正常气候，气之在天，和则万物荣，不和则灾害起[6]。人与天地相参，一年里气候变化春风夏热，长夏多湿，秋燥冬寒，其规律影响着人体腠理皮毛、脏腑经络、阴阳气血的变化，若六气异常，太过或不及均可变为六淫邪气导致疾病的产生，故春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋冬多燥病，冬季多寒病。七情内伤亦可影响气机运行而产生水饮、痰浊、瘀血等病理产物。《素问·举痛论》曰“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。从外感邪气、情志过激、过劳所伤三方面论述气机紊乱的致病因素，暴怒则气机上逆而发为呕吐、呕血，喜则气机运行通畅气和志达，过于悲伤则心系拘急，肺布叶举失于宣降，营卫之气壅滞于上焦，郁而化热，耗伤心肺精气，发为喘证、胸闷、短气，恐则气机退却下陷，肾精不能上承而发为遗精、泄泻，均指出七情内伤所致心理紊乱状态，导致气机运行失常，而发为疾病。故气机正常运行是机体生命活动的根本与保证，若气机紊乱，则内生诸邪而致病[8]。

3 气机紊乱状态与头痛的发生

气机正常升降出入活动是机体脏腑、经络、气血津液等正常运行的基础，如肝升于左，肺降于右，脾胃为中焦枢机，脾主升清，胃主降浊，如此才可保证人体正常的气血运行及水谷摄纳[9]。气机的紊乱状态归纳为气郁、气逆、气陷、气散、气脱、气闭6种。气闭为气郁之甚，气脱为气散之甚。笔者结合系统辨证脉学，从气郁、气逆、气陷、气脱4种气机紊乱状态探讨头痛。

3.1 气郁

气郁又称气滞、气结，是指人体某一部位，或某一脏腑、经络的气机阻滞、运行不畅[10]。气机郁滞则气、血、津液运行不利，病理产物上扰清窍则发为头痛，或气血不能上荣清窍而发为头痛。

3.1.1 思则气结，脾失健运 《丹溪心法·头痛》云“头痛多主于痰，痛甚者火多”。脾胃为后天之本，气血生化之源，若长期处于思虑过度的状态，则气机郁滞，脾胃失于健运，中焦斡旋功能失常，无法运化水谷精微，内生痰浊，痰浊上扰清窍，阻于经络，清阳不升，浊阴不降，发为头重痛，临床多伴有头昏沉，阴雨天加重，伴胸闷，身体沉重，舌体胖大，苔白厚腻，脉象多因水湿停滞表现为“沉”“稠”“滑”“短”“粗”，右关脉“涩”“动”“缓”“沉”，治疗以行气燥湿、健脾化痰，恢复中焦升清降浊功能为原则，方以平胃散加减，加用半夏、苍术、厚朴之类；脾宜升则健，长期水湿困脾，气机郁滞日久导致气血乏源，脾气亏虚，中焦腐熟水谷功能失常，清窍不得精微之滋养，则发为头隐痛，伴头目眩晕，精神疲惫，大便溏薄、泄泻，舌淡胖苔薄白，脉象表现为“浮”“弱”“散”“薄”；局部右关部“软”“弱”“凸”或“凹”“浮”或“沉”，治疗以补中益气、健脾燥湿为原则，方以四君子汤加减，加以人参、黄芪、仙鹤草、白术、茯苓之类。

3.1.2 肝主升发，其气以条达为畅 机体长期处于郁闷不舒或思虑过度之中，忧思太过，气机郁结，升降出入失调，日久郁而化火，阳亢火升，上扰清窍发为头胀痛，临床可见胸闷、喜太息，目赤口苦，舌红苔薄白，边有瘀斑，脉象表现为“浮”“凸”“热”“敛”，治以行气解郁、疏肝清热为原则，方以丹栀逍遥散加减，可加用夏枯草之类；或长期肝气郁滞，久病入络，气血运行不利，则产生痰浊、瘀血等病理产物，气血凝滞，发为瘀血头痛，如《医林改错·头痛》云“查患头痛者，无表证无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好百方不效，用此方一剂而愈”。临床表现为头刺痛，痛处固定不移，舌紫黯，边有瘀斑，脉象主要表现为“细”“涩”“敛”，治以行气活血化瘀为原则，方以血府逐瘀汤加减，加用丹参、桃仁、益母草之类。

3.2 气逆

气逆是指气机当降不降，反而气上冲或横逆的病理状态[11]。气逆一般是气滞的基础上进一步发展而成的，或气郁化火，火气上亢，或携带瘀血、痰浊等病理产物上扰，或为阳气不足，摄纳无力而致气机上逆，气逆主要发生在肺、胃和肝诸脏。《素问·脉要精微论》言“气上不下，头痛巅疾”。3.2.1 肝气逆于上 若机体长期处于烦躁焦虑的心理状态，性情急躁，火热亢盛，内扰于肝，肝火炽盛，则疏泄太过，气火上逆，气逆于上，扰动清窍，或长期肝气郁滞，郁而化火，阳亢风动，肝火携瘀血、痰浊上冲则发为头目胀痛，伴眩晕，面红目赤，口苦口干，两胁灼痛，失眠易怒，舌红苔黄，脉象主要表现为左寸脉“粗”“热”“强”“动”“滑”，关尺脉“涩”“热”“数”，方以平肝潜阳为原则，方以天麻钩藤饮加减，加用牡丹皮、栀子之类；若年老阴气自半，肝肾阴亏，不能潜阳，使肝阳亢逆，或长期恼怒焦虑，气火内郁，耗伤阴液，阴不制阳，则气逆于上，发为头目胀痛，眩晕耳鸣，伴腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉象主要表现为“上”“动”“来驶去怠”“进多退少”；局部寸部“粗”“热”“强”“动”；尺部“细”“枯”“弱”“寒”。《石室秘录·偏治法》说“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也。亦肾水不足而邪火冲于头……治当大补肾水，而头痛头晕自除”。治疗以平肝潜阳、滋阴补肾为原则，方以镇肝熄风汤加减，加用龟板、鳖甲、天麻之类。

3.2.2 阳气不足，摄纳无力 郑钦安于《医理真传·坎卦解》云“真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲”。真火即肾中之阳，下焦寒凉元阳不足，则下焦真火反有上腾之病，为离位之相火，看似一派火象，实为下焦阴寒偏盛所致虚阳浮越，发为头痛，伴牙痛、耳鸣、眩晕等症[12]，伴下焦虚寒，舌淡胖苔白，脉象以主要表现为寸脉“浮”“数”“弱”“上”，尺脉“沉”“寒”“弱”，即以扶阳气为主，阳气渐足则邪气自降，治以回阳镇纳为原则，方以潜阳丹加减，加以桂枝、附子之类。

3.3 气陷

气陷是指气的升降失常，可表现为气升举无力或下降太过的一种病理状态[13]。有气虚不升的虚证，也有气机停滞的实证，如气虚无力升举，而清阳之气下陷，或邪气阻滞，气机不能振奋上行而沉积于下，常导致气血协湿浊瘀血邪气下陷及机体上部气血不足。

3.3.1 中气不足，大气下陷 机体消耗肾中元气，脾胃功能下降，气机虚弱，无力升举。《灵枢·五味》载“大气为转而步行者，积于胸中，命曰气海，循喉咽、呼则出、吸则入”。《灵枢·客邪》篇曾曰“宗气积于胸中，出喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。若长期疲劳过度等原因导致大气下陷，则其无法运行气血而行心脉、助呼吸，导致出现一系列气虚表现[14]，气运行于全身有推动及温煦作用，现气机无力升举，气陷于下，则发为头隐痛，伴神疲乏力，头晕，气短，易出汗，舌淡苔白，脉象主要表现为“下”“薄”“散”“弱”，寸部“细”，尺部“粗，治疗以补中益气、升举阳气为原则，方以补中益气汤或升陷汤加减，加用升麻、柴胡之类。

3.3.2 邪气阻滞，气陷于下 《灵枢·刺节真邪》中所言“宗气不下，脉中之血凝而留止”。气有推动血液、津液运行的作用，邪气阻滞，大气不转，则气血津液运行不利。患者长期隐忍，情志不遂，肝气郁结，不得疏泄，气郁不疏，水液运行不畅，凝聚为痰，气为血之帅，气滞则血瘀，时间既久，气滞、痰浊、血瘀三者胶着，气机运行不利，上焦壅塞[15]，或长期思虑过度，中焦脾胃气机运行不利，内生湿热，邪气阻滞，气机下沉，最终导致气机陷于下，清阳不升，临床可见头痛，胸闷，喜太息，泄泻或便秘，舌红苔黄腻，脉象主要表现为关脉“浮”“凸”“滑”，尺脉“粗”“热”，治疗以疏肝解郁、祛痰行血、祛邪升举气机为原则，方以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，疏理胸中气机，四妙散清下焦湿热，同时加用升麻、防风、檀香之类。

3.4 气脱

气脱为气散之甚。气脱状态是在气虚的基础上，气不内守，大量外散，以致机体功能突然衰竭的一种病变状态[16]。郑钦安于《医理真传·头痛》篇云“头痛如裂，身无他苦，舌青不渴，或身大热，或脉劲者，此皆为元阳外越，暴脱之候，切忌发散，法宜收纳”。此为阴盛阳衰，坎中之阳失其本位，不能潜守，虚阳上越，则阴阳失于平秘，临床可见头部剧痛，面色苍白，浑身乏力，伴大汗，舌体胖，质紫，苔薄白，脉象主要表现为“浮”“弱”“散”“数”，法宜收纳，使真阳内潜，下归于肾，龙水安位，方以四逆汤及潜阳丹加减，加用砂仁、附子、龟板之类。

4 病案举隅

患某，女性，45岁，主诉“剧烈头痛2月余”。患者2月前无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴血压升高，遂就诊于当地医院，检查颅脑CT及MRI均未见明显异常，神经系统查体未见明显异常，经治疗效果不佳。2019年8月初诊，症见：头痛剧烈，呈持续性全头部胀痛，难以忍受，无头晕，无恶心呕吐，无心慌胸闷，纳差，眠差，入睡困难，小便调，大便干。舌红苔黄燥。脉 象 要 素 ：“ 上 ”“ 进 多 退 少 ”“ 上 粗 下 细 ”“ 敛 ”“ 细 ”“ 紧 ”“动”。左寸脉“粗”“热”“疾”，左尺脉“枯”“细”。既往高血压病史5年余。治疗上静脉给予患者天麻素改善脑循环，口服拜新同降压，盐酸帕罗西汀20 mg抗焦虑，中医特色治疗上给予患者头部刮痧疗法疏通经络，方药：羚羊角粉2 g，桑叶12 g，菊花12 g，钩藤30 g，白芍30 g，天麻20 g，竹茹9 g，浙贝母9 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，生地黄20 g，牛膝15 g，玄参20 g，麦冬20 g。水煎服，每日1剂，早晚各温服。

按：综合脉证，四诊合参，患者中医诊断为“头痛”，证属气机逆上，肝肾阴虚，肝阳上亢。治疗原则：滋阴潜阳，使气机下沉。患者整体脉象“敛”“紧”，表明患者为金型人，性格急躁刚强，办事认真。患者脉象“紧”“动”，表明患者长期处于烦躁焦虑情绪中；整体脉象“上”“进多退少”“上粗下细”表明患者好着急，气机收敛上亢，壅塞于头部，气血壅于上焦，故头痛剧烈；长期烦躁焦虑化火伤阴，则尺脉“枯”“细”。由于患者长期心胸狭窄，易烦躁焦虑，导致气血壅塞于上，沉降不足，中药处方以羚角钩藤汤加减。服药7剂后患者头痛较前明显改善，脉象动感明显较少，整体脉象疏散，上壅之气血下沉。

5 结 语

头痛病因病机复杂，通过气机紊乱状态辨治头痛可为其治疗提供新思路，通过调整气机“升降沉浮”紊乱状态，用药或升提、或沉降，或内收、或外散，使气机运行恢复正常，阴平阳秘，清升浊降，则头痛自愈。