从周仲瑛“三毒学说”探讨新型冠状病毒肺炎早、中期中医诊治思路∗

陈剑坤 蔡书宾 张 溪 李际强 陶兰亭

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510006）

新型冠状病毒肺炎潜伏期为1～14 d，以发热、干咳、乏力为主要表现，重症患者多在1周后出现呼吸困难、低氧血症，并可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，导致多器官功能衰竭[1]。截至2020年3月1日24时，我国31个省（自治区、直辖市）累计报告确诊病例80 026例（其中重症病例7 110例），累计死亡病例2 912例[2]。笔者所在团队前期运用周仲瑛教授“三毒学说”治疗病毒性感染高热，取得较好临床疗效[3]。同时，本团队多名成员工作在抗新冠肺炎一线，对中医诊治该疫病进行了深入的思考。本文根据中医异病同治的治则，以国医大师周仲瑛教授治疗病毒感染性疾病的“三毒学说”为切入点，结合临床诊治体会，探讨本学说在新型冠状病毒肺炎早、中期诊治中的应用思路，以期为同仁提供借鉴。

1 “三毒学说”的提出及应用

20世纪70年代末，流行性出血热在我国流行，周仲瑛教授认为该病是感受温邪疫毒，进而诱生热毒、湿毒、瘀毒，此“三毒”基本贯穿病变的全部过程[4-5]。此后，周仲瑛教授治疗因流行性出血热、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、重症感冒等出现的病毒感染性高热，以“三毒学说”为病机基础，强调“气营炽热”是其基本病理特征，“清气凉营”是其根本治疗大法，以“祛邪为第一要务”，防止病邪深入，安未受邪之地。

周仲瑛教授认为，温邪疫毒侵犯人体，与体内伏热相结合化为热毒，热毒入里，侵犯肺脾[6]。正如薛生白在《温热病篇》中写道“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，以及“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。热毒蕴结阳明，导致肠热腑实，传导失司，脾失运化，湿邪丛生。邪热无以外泄，湿热互结，是为湿毒。湿热毒邪耗伤阴液，气热传营，可见神昏谵语，湿热毒邪损伤脉络，血热互结，形成瘀血，是为瘀毒。正如明代温病学家吴又可《温疫论·蓄血》篇云“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”“热不更泄，搏血为瘀，热不干血分，不致蓄血”。

国家卫健委、国家中医药管理局及全国多个省份的新型冠状病毒肺炎诊疗方案和中医专家个人见解[7-9]，均认为新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，以“湿”为主，湿毒疫疠之气由口鼻侵入人体，主要作用于肺脾二脏，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀、虚”，这与周仲瑛教授的“三毒”理论不谋而合。

多数医家认为本病归属于湿毒疫范畴，病性为湿毒化热，治疗上多以辟秽化浊、分消湿热、宣畅气机为主。结合“三毒学说”和本团队成员治疗该病的经验，“热毒”和“瘀毒”同样是本病进展过程中的重要病机，应给予足够重视。正如《温病条辨》云“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”[10]。湿毒夹热邪，可见身热、便秘、舌红苔黄腻；湿毒夹寒邪，可出现身热不扬、乏力倦怠、腹胀纳呆、舌暗苔白腻。湿毒入里，郁而化热为热毒，津液煎熬成痰，可见干咳无痰或痰液黄稠，热入阳明，导致肠热津亏，传进一步热扰心神，烦躁难安。热毒之邪灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外则为瘀血，瘀郁化热，气机不畅，加重瘀毒。

该病病程多分为早期、中期、极期和恢复期。在新型冠状病毒肺炎治疗中，把握住早期、中期治疗是减少危重症、降低病死率的关键，这与“三毒学说”强调“祛邪为第一要务”相一致，所以该病早、中期是“三毒学说”应用的主要阶段。

2 “湿毒”为新型冠状病毒肺炎发病的关键因素

明代医家吴又可认为瘟疫的病因乃是天地间与六淫有别的一种异气所致，“此气一来，无论老少强弱，触之者即病”。吴又可认为瘟疫的传变途径和侵犯部位为“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。清代医家叶天士云“冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温”。该病的戾气与湿相结合而成湿毒疫，多位确诊患者的舌诊表明[9]，舌体偏胖大，齿痕明显，苔厚腻甚至出现腐苔，提示湿邪是重要的致病因素。

湿邪具有重浊、黏滞、趋下的特性。湿性黏滞，起病缓慢，潜伏期长；多易郁滞气机，升降失常，病程较长，恢复缓慢。湿邪浊气由口鼻而入，“感则一时不觉”“先时蕴毒”，肺脾同病，叶天士在《临证指南医案·卷四》提出肺的生理特性为“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣”，故临床可表现为低热、干咳、气短。疫气犯脾者，薛生白《湿热病篇》云“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”，湿邪阻滞气机，蒙蔽清窍，清阳不升可致头昏重痛；中焦气机不畅表现为腹胀痞满，恶心呕吐，纳呆便溏。湿邪入里热化，耗液伤阴，湿热蕴毒，表里郁闭，气血运行失常，轻则伤阴耗气，重则内闭外脱。恢复期为正虚邪恋，余毒未清的本虚标实之证。

3 “湿毒郁结，化热化瘀”为新型冠状病毒肺炎的主要病机

《素问·阴阳应象大论》曰“冬伤于寒，春必病温”。湿毒浊气由外入里，引动伏热，邪正相搏，气机逆乱，郁而化热，热毒波及气营，甚而血分，热炽营血，迫血妄行，出现“身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数”等。湿毒、热毒、瘀毒相互交织，单纯表现某一邪气症状多见于病情轻浅患者，病情较重患者多为诸邪夹杂而导致，尤见于疾病进展期和重症期。湿毒与伏热结合，病情传变迅速，疫毒袭肺卫，如素为阳亢阴虚之体，湿毒易从热化，湿热蕴结，肺络瘀滞，化热生风，气机逆乱，甚至厥脱；如为痼疾在身之体，湿毒、瘀毒郁结于内，气机壅塞易化热毒，病情迁延难愈。正如叶天士《温热论》所言“温热时疠上行气分，而渐及于血分”[11]。

4 早、中期湿毒、热毒、瘀毒交织，多法联用治疗三毒

治疗上为达到多环节祛邪、多治法增效之目的，可用祛湿、清热、活血法多法联用治疗湿毒、热毒、瘀毒，既谋求阻断病邪传变，又能先安未受邪之地，适用于早、中期患者。

4.1 祛湿法治疗湿毒 清代温病学家戴天章在《广瘟疫论》中曰“风寒汗不厌早，时疫汗不厌迟。风寒发汗，必兼辛温辛热以宣阳，而瘟疫发汗，必兼辛凉辛寒以救阴。风寒发汗，治表不犯里，瘟疫发汗，治表必通里，此伤寒发汗法与瘟疫汗法之不同”。本病初起为湿邪困表，当以微汗为度，应注重宣畅气机，清利湿邪，为邪从外解创造有利条件，用方如藿香正气散、三仁汤。金代医家成无己《伤寒明理论》曰“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解之可矣”[12]。吴又可《温疫论》曰“膜原内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里分解，是为半表半里。”吴又可以和解表里，邪热内溃，表气通顺为法，创制达原饮，“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”[13]。可使用达原饮与小柴胡汤合用，以和解半表半里郁热，宣化湿浊。

4.2 清热法治疗热毒 清代医家戴天章在《广瘟疫论》中曰“瘟疫为热证，未有不当清者。其在表宜汗，使热从汗泄，汗法亦清法也；在里宜下，使热从下泄，下法亦清法也。若在表已汗而热不退，在里已下而热不解，或本来有热无结，则惟以寒凉直折，以清其热而已，并认为汗、下、清三法可合亦可分”。可使用麻杏石甘汤宣肺开闭、泄热平喘。戴天章《广瘟疫论》曰“伤寒下不厌迟，瘟疫下不厌早。伤寒在下其燥结，瘟疫在下其郁热；伤寒里证当下，必待表邪全罢，时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结在中下二焦方可下，瘟疫上焦有邪亦可下；此伤寒下法与瘟疫下法之不同”。肺与大肠相表里，开通肠腑有利于水湿浊毒及早排出，使邪有出路，如张仲景在《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。治疗上宜早用通腑之品，下不厌早，方药中可配伍大黄、厚朴等，甚至可直接应用大柴胡汤或承气汤类。

4.3 活血法治疗瘀毒 热陷营血、瘀热搏结是疫毒导致患者高热神昏的重要病机，针对这一病机特点，可采用凉血活血化瘀法治疗。如叶天士在《温热论》中指出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。所谓“耗血”者，热毒之邪煎熬营血，津液耗竭，导致瘀血凝滞；所谓“动血”者，热毒之邪侵入脉络，迫血妄行而致出血，可见便血、尿血等。疫毒闭肺证，可使用凉血活血之品，如白茅根、生地黄、牡丹皮、赤芍等；邪陷正脱证可加用凉血活血通络之品，如赤芍、红花、地龙、水蛭等。

5 验案举隅

患某，男性，64岁，既往“高血压、糖尿病”病史。患者于2020年1月22日出现发热，最高体温38.8℃，伴阵发性干咳，咽痒，伴乏力感。1月30日于武汉某医院就诊，查胸部CT提示双肺磨玻璃样改变，给予阿比多尔、莫西沙星等药物口服。经治疗后患者症状稍有好转，1月24日起患者热虽退，仍有咳嗽加重、疲倦乏力感，活动后气短。2月9日患者查新型冠状病毒核酸阴性，2月18日复查阳性。2月20日下午以“新型冠状病毒肺炎”收入雷神山医院。入院查胸部CT提示两肺感染。患者神清，精神一般，咳嗽，无痰，疲倦乏力感，活动后气短感。少许口干口苦，大便干硬，纳、眠正常，面色正常，眼睑红润，四肢温暖，腹部无压痛。舌淡红，苔黄腻，脉滑。中医诊断湿毒疫，证属疫毒袭肺，肺壅腑实，治疗予以通腑宣肺，清热解毒为法，以大柴胡汤加减，药用：柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大枣5 g，枳实20 g，大黄10 g，桃仁10 g，白芍15 g。每日1剂，分早晚2次温水冲服。2月22日，患者服药后大便通畅，每日1次，为黄色软便，咳嗽、疲倦乏力症状较前减轻。效不更方，守方继续。2月26日，患者已无咳嗽，活动后也无气短感，自觉精力充沛，饮食二便均正常，嘱停服中药。经查3次新型冠状病毒核酸均阴性，于2月29日出院。

按：湿毒化热，肺壅腑实是该进展期新型冠状病毒肺炎患者的主要病机。湿毒化热，可与肠道糟粕相结，从而大便秘结，苔黄腻，脉滑。治疗当以通腑泄热为法，方以大柴胡汤加减，疗效甚佳。

6 小 结

本文对新型冠状病毒肺炎早、中期中医诊治进行了阐述，对于极期和恢复期，需要针对疾病虚实辨证治疗，未在本文论述范围，故此处不赘述。本文撰写之际，国医大师周仲瑛教授结合多年抗疫经验[14-15]和本次新型冠状病毒肺炎的特点，拟定辨治方案，作为“江苏省新型冠状病毒肺炎中医辨治方案（试行第三版）”向省内外推广[16]。周老对温病学的研究有其自身的独特见解，“三毒学说”正是周老治疗病毒感染性疾病经验的总结和提炼，从“三毒学说”入手，对新型冠状病毒肺炎进行中医诊疗思路探讨，将有助于中医药在本次疫情中发挥重要作用。