基于温病学理论探讨新型冠状病毒肺炎迁延不愈及病情复燃的中医辨治∗

郭 晟 周承志

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北中医药大学附属医院，湖北省中医药研究院，湖北 武汉430061）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）致病病原体为新型冠状病毒[1]，感染人类尚属首次，目前尚无特效药物以及疫苗，在针对新冠肺炎的防治上存在较大困难。随着对疾病认识的不断增加，临床经验也逐渐丰富，治愈人数在不断上涨[2]。但近期有研究及新闻报道显示，在已符合出院或隔离检疫标准的新冠肺炎患者中，有一部分患者在出院后2周内进行的实时转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）为阳性，这说明了此部分康复患者仍可能为病毒携带者[3]。中医学认为新型冠状病毒肺炎可归属“疫病”范畴，因感受“疫戾”之气所得，而由于其流行性及高传染性的特点，区别于一般传染性较小或不具有传染性的温病，可谓之“温疫”。吴又可在其《温疫论》中就指出“非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地之间别有一种戾气”，说明温疫是一种区分六淫之邪的疫戾之气[4]。而“温疫”多由感受温热毒邪所致，但由于发病的地区气候、地势的不同，患者的体质也不相同，在疾病的发展及愈后转归过程中，我们可参考《温病学》中温热病、湿热病的内容进行辨证论治，根据病情的复杂性、轻重性的不同，遣方用药上也应加以斟酌。笔者根据观察本院患者发病后治疗过程及恢复状况，基于温病学理论，对达到出院标准但核酸不能转阴或出院后核酸“复阳”的现象，进行中医病因病机分析及诊疗思路的探讨。

1 中医对温疫病发病感染全过程的认识

早在《黄帝内经》中《素问·刺法论》就记载了“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。其证实了古人对温疫病的传染性已有了初步认识。对于发病起源机制而言，《古今医鉴·温疫》云“秋应凉而反淫雨，冬发湿疫”，《素问·阴阳应象大论》曰“冬伤于寒，春病必温”。以及《诸病源候论·温病令人不相染易》中所言“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖决之气而生病”。结合我国疫情目前最为严重的武汉地区的地理气象因素，雨水偏多，日照不足，初冬时节，气温偏高，当寒不寒，继而发为温疫。传播途径上，明代吴又可所著《温疫论》认为邪戾之气传播方式为“邪之所着，有天受，有传染，所感足殊，其病则一”。其中的“天受”指的就是空气以及气溶胶等传播途径，“传染”则指的是接触患者而发病，而且这两种方式引起的疫病是相同的[5]。从感染方式来说，《黄帝内经》云“避其毒气，天牝从来”，其中的“天牝”指鼻子，后世《温疫论》中也提到“伤寒之邪，自毫窍而入，时疫之邪，自口鼻入”。以上均说明病邪自口鼻而入，与不具备传染性的普通类型温病发病方式存在不同。而《黄帝内经》中言“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，又如《温疫论》中所言“其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发”，说明了即使感染了同一种疫病，由于个人体质的不同，是否发病或是发病的轻重都有所差异，病程当中由于正气与邪气的抗争程度不同，患者的愈后程度也各有迥异，这也客观说明了少部分患者愈后病毒核酸久久不能转阴，甚至核酸转阴后再次复阳的现象。

2 新冠肺炎辨证属温热者复阳的辨治

“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，是叶天士《外感温热篇》继承前人成果，并结合自身多年临床经验总结出的一套完整独立的温病学理论体系。在新冠肺炎病属温热者复阳的辨证当中，由于温邪的轻重、人体正气的强弱不同，患者表现出的卫气营血各个阶段的临床证候也有差异。在运用寒凉药物时，主要有辛平轻剂、辛凉透剂、辛寒中剂、苦寒重剂，分别对应温邪发热轻重的不同阶段，并且根据兼夹症状又各有加减。应当根据患者临床发热的轻重以及兼夹症状，结合舌脉进行综合辨证。

温病初起，邪在卫分，在卫汗之可也，此处的“汗之”并非应用“汗法”。如若不辨伤寒、温病而用“汗法”解表，则助热伤阴，变证诸起，治疗宜首用辛平、辛凉之轻剂以清解透邪，若夹风、夹湿、夹燥，则或加疏风药透风于热外；或加淡渗利湿药渗湿于热下；或加养阴药生津以润热燥，使邪去热清，三焦通畅，津液得布，营卫调和，呈微微汗出而愈之象[6]。

若邪气盛而正气不衰，邪入气分流连者，呈现一派阳热有余之象，当以“热者寒之”为宗旨，选用寒凉药物清泄里热。然叶天士谓之“到气才可清气”，说明了如若热邪在肺卫为罢，或刚又入里之兆而不重者，切忌过投大剂寒凉之品。因此在运用清气之法时，我们应当根据热邪轻重以区分邪入气分之表浅，遣方用药时，也要熟知清凉、寒清之药与苦寒之药时存在差异，清凉、寒清之药主要以透热而出为主，而苦寒直折，使热邪从内、从下而降，二者清热之法不同，达到的效果以及患者服药后的退热效果也是存在差异的。若患者热邪尚在肺卫或刚传入气分而不重者，重用寒凉之物，诸如过投石膏，或是加用黄连、黄柏等苦寒直折之品，又如在西医治疗时应用抗生素、抗病毒药等，致使冰伏邪气，热邪郁遏于内，反使表邪不解。因此，某些新冠肺炎患者表面上看起来暂时退烧，实际上邪郁于内，很快就会复阳。

而温热邪气开始深入阴分，轻度损伤机体营养物质之时，则转入营分证阶段。此时“热邪入营，劫伤营阴”。此时气机不畅，治法上则应遵循“入营犹可透热转气”之理念。即将入营之热转出至气分而解。吴鞠通所创清营汤为治疗营热病之经典方剂，方中连翘、金银花、竹叶3药均有透热转气之功效，同时叶天士认为，透热转气之药需与清营热、养营阴之品共入凉血清热方中以组成治疗营分证之方剂。正如吴锡璜所云“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少”。清营药物多寒凉，寒则气机涩而不行；养阴药物多腻，易于闭塞气机，因此，在清营、养阴之际，需结合“宣透法”，以使邪去而气机通畅调达，营热顺利转出气分而解。而营热之邪是否达到外透，临床上当以舌脉及症状变化进行分辨，若出现心神不安，神昏谵语，烦躁，舌绛无苔，脉细数等症状，则标志着内窍郁闭、营热扰心，此类患者往往病情加重，病势缠绵，即便热势稍退，但由于体内热邪未能彻底外透而解，到后期临床治愈，核酸转阴出院后稍感温邪，便易复感发病。

3 新冠肺炎辨证属湿热者复阳的辨治

新型冠状病毒性肺炎发病的过程中，发热与痰多是两个最主要的临床表现。中医与之对应的致病因素即“湿”与“热”。湿热病，即温病兼有湿邪者。薛生白在《湿热病篇》中认为“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，强调湿热发病，是由于脾胃内伤而致湿饮停聚，诸如现代人喜食冷饮导致脾胃阳气受损，运化失司，继而感受外在热邪而发。湿热病初起时可见四肢倦怠，肌肉重痛，胸痞烦闷等表现，薛氏提出“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病”，他认为湿热病属阳明太阴经者居多，故其病变中心多在中焦脾胃。而湿热病病程中，湿与热相互裹结，互为依附，如油入面，难解难分，所谓“湿热日久，蕴郁不解，湿温已成”，这决定了湿热病病程较其他温病而言更为冗长。这也是为何出院患者复查病毒核酸迟迟不能转阴的原因。另外目前死亡患者的尸检及穿刺组织病理检查结果提示，死者肺泡腔内可见浆液，肺内支气管腔内可见大量黏液及黏液栓，有肺水肿和肺透明膜形成。此处的黏液、水肿，正是中医认为的痰湿，同时新型冠状病毒肺炎的治疗指南里中医治疗部分的多个分型都包含了湿邪在内的致病因素，这也证明了湿邪贯穿了本次新冠肺炎的始终。

对于湿热病的治疗方面，清热与祛湿是重点，因湿热裹结难分，热为湿阻，若徒清热，则清之不易，须先当祛湿，则热随湿祛[7]。而体内湿气主要通过三焦气化运行，湿热弥漫三焦时，气机阻滞，水液运行障碍，因此化气行水以宣畅三焦气机，可使湿邪分消走泄，热邪随湿祛自解，三焦辨证也是治疗湿热病的辨证纲领。湿热侵袭上焦，主犯肺卫，肺宣降失司，卫外失常。吴鞠通云“治上焦如羽，非轻不举”。宜用辛香宣透、芳化湿浊之药宣发肺气，调达腠理，使湿自汗发而出。湿热困于中焦，脾胃受邪，气机不利，升降失调。所谓“治中焦如衡，非平不安”，指的是治宜辛温开郁，苦温燥湿之法以理气行滞、化湿开胃。湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，下窍水道受阻。吴氏言“治下焦如权，非重不沉”。应选淡渗利湿、苦寒清利之品，使湿浊下渗而出，热势沉降而减。

湿属阴邪，得阳而化，热属阳邪，遇寒则清。湿重过早投入寒凉之品，则湿邪凝涩，气机更为闭塞不通，如若热重而过用辛温之物，则耗气伤阴而助热。因此在湿热病的治疗过程中，还必须要掌握“湿”与“热”孰轻孰重的问题。赵绍琴教授在其临床诊治时根据湿邪阻滞的程度，将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段。湿阻包括湿郁于上和湿阻于中，此时应辨舌诊脉，或以芳香淡渗之药轻宣肺气祛湿。或以苦燥泄热之法先开泄其湿，而后清热，切勿急投寒凉以闭其湿。凉遏，乃湿热患者姿食生冷、过服寒凉药物，中阳受阻所导致，治宜辛苦微温以开湿解郁，使中阳得升，三焦得利。寒凝者，多为素体本身中阳不足，复感湿热，却仍服寒凉之物，湿盛而阳微，非温不能驱寒，不妨以辛温之品先祛寒湿，但不可久服，防热势复燃。冰伏则是寒凝的进一步发展，中阳暴损，湿热已深伏于寒凉之内，必先用辛温燥烈药物散寒通闭，待面色红润后可停服，防止热病复发。

除此之外，薛生白曰“湿热病兼见之变局，湿热病必见之正局”，提示我们应当警惕湿热病发生正局、变局。若发病初期宣发肺气、芳香化湿得法，顺传至阳明腑经，则称之正局。如若治法不当，导致湿热病从阳化热或是从阴化寒，逆传心包，蒙扰三焦，累及多脏，则为变局[8]。我们在总结本次新型冠状病毒肺炎患者中医临床经验时发现，证属湿热者，发生变局一般病程较长，愈后较差，甚至病情好转后可能会出现复阳现象。

4 复阳与素体虚损及余邪未尽、正气已伤

我们在临床所诊治的新型冠状病毒肺炎患者，基础疾病较多，或是高龄患者的治疗周期相对较长，病情更容易向重症、危重症方向发展。这是由于此类患者正气先虚，而疫邪后感而导致无力抗邪。而对于部分在院患者进行了阶段性治疗，体温下降，CT提示肺部磨玻璃影以及实变影范围缩小，密度变淡，病情较前明显好转，甚至达到出院诊断标准后，病毒核酸检测依旧迟迟不能转阴。或是患者出院后感体虚乏力，自行服用温补食物或药物，导致体温升高，病情复发。

叶天士《温热论》云“面色苍者，须顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”。这里的面色苍者，乃素体正气不足，阴虚火旺之人，此类患者患湿热病，在服用清热寒凉药物后往往感觉身寒热减，若认为此时是虚寒证而误投温补剂，则会使热势复燃。这是由于湿热之势稍减，但未完全消退，犹如炉中烟熄，具星星之火犹存之势。对这类素体亏虚之患者，切记应当清补而不可温补、峻补。

对于新型冠状病毒肺炎病情迁延不解或愈后复感的患者，多为热病气血津液损耗，而余邪未尽，正气亏虚不足以驱余邪外出，正邪交织，互不可胜，此时应运用清补法，扶阴助阳，恢复正气。因此在疾病恢复期，肺胃津伤者可选用麦门冬汤、竹叶石膏汤清补肺胃之阴，防止温热余邪死灰复燃。

5 结语

面对此次突发的新型传染病，我们运用西医先进医疗技术的同时，也应复习经典，问道先贤，结合《温病学》中温热病、湿热病的部分进行辨证论治，对本次新型冠状病毒肺炎的中医病因病机进行钻研探讨，临床接诊患者时应当随证变化，圆机活法，在用药上审时度势，斟酌再三。对住院患者清热之际切忌过投寒凉之药，以防冰伏邪气，热邪难出。对出院患者嘱其勿服温补之品，以防热邪未尽，死灰复燃。