急性呼吸窘迫综合征中医学病机的探讨∗

段 正 孔 立 郝 浩 唐赛雪 刘委宏

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指各种肺内外因素（心源性因素除外）导致的急性进行性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫、进行性低氧血症为主要特征[1]，其起病急、传变快、死亡率高，是ICU中常见疾病。ARDS病因繁多，发病机制尚不明确。而在临床实践中发现，将中医辨证论治运用于ARDS诊疗，能有效治疗患者的临床症状，延缓其病程进展。本文通过总结近年来对ARDS发病机制的研究方向，进一步探讨ARDS中医发病机制，以给临床提供更好的诊疗思路。

1 ARDS的中医学概述

中医学中并无ARDS的定义，遵从中医循症辨病的特点，根据ARDS起病急促、呼吸急促、胸闷憋喘等临床症状，可将其纳入中医学“暴喘”范畴[2]。暴喘是指由多种病因引起突然急性发作的严重的呼吸功能不全，为喘证的危重证候，临床常表现为呼吸频数、呼吸窘迫，甚则张口抬肩、摇身撷肚、不能平卧、面青唇紫、或烦躁不安等[3]。属于中医学“喘病”的急性发作阶段。本文通过整理现阶段对ARDS病机的研究进展进一步探析其发病机制，认为ARDS是由多种内、外因素的影响下导致“正虚邪入”[4]，肺失宣降，使其产生“痰饮”的同时导致肺气运行不畅，气机逆乱，致使诸邪聚生，又反作用于肺，诸邪交织，相互影响，发为此病。故在ARDS的整体病程中，肺失宣降是ARDS发生的病理学基础，“痰饮”为ARDS关键致病因素，气机逆乱是其致病的根本。

2 ARDS的中医学病机概论

2.1 邪毒袭肺，肺失宣降是ARDS发生的病理基础ARDS病位在肺，《灵枢·九针论》提出“肺者，五脏六腑之盖也”。肺在五脏六腑中位置最高，又上通鼻窍，外合皮毛，故易受外邪侵袭，易感邪毒。邪毒首当袭肺，肺脏的直接损伤是一切病机发展的基础。《素问·五藏生成》说“诸气者，皆属于肺”。肺的宣发与肃降是肺主气的主要表现。丁慧芬通过论述肺与肺损伤的发病关系也认为肺失宣降是ARDS发生的病理基础[5]。邪毒袭肺，致使肺气宣降失司，从而出现呼吸功能的异常，临床可见胸闷、憋喘等症状。

2.2 气化失司，痰饮停聚是ARDS发病的关键 肺主宣发肃降、主行水及通调水道。肺主水，肺气的宣发肃降可推动和调节全身水液的输布和排泄。肺失宣降，肺行水功能失常，使得全身水液疏布异常，水饮聚集于肺中，发为痰饮水湿。明代李中梓提出“肺为贮痰之器”，痰易贮存于肺，使得气道阻塞，气体无法进行交换，导致“湿肺”[5]，出现咳喘咯痰等临床症状。故“痰饮”是影响ARDS病机的首先也是关键产物。而肺失宣降，气机逆乱，又可使气机不畅，难以行水，水积肺中，加剧“痰饮”。刁雅静通过临床观察得出发病早期应用小青龙汤结合西医常规治疗可显著缩短ARDS病程，提高治愈率[6]，同时也佐证了利水对于ARDS治疗的重要性。

2.3 诸邪聚生，气机逆乱是ARDS致病的根本 李丽娜等从分析气血水的本源入手，通过说明气血水同源、同生、同行的关系，推导出气血水运化失常可使肺功能失常，肺宣降失司[7]。“气非血不和，血非气不运”，气作为构成人体和维持生命活动的重要物质，气机逆乱，可聚生诸邪。气滞则血运不行，肺运化功能失常，气滞血瘀，瘀而化热，瘀热互结，导致气机逆乱；而患者机体正不胜邪，卫气为邪所束，不能御邪于外，邪毒与气血搏结于内，也可出现全身气机逆乱；又可因肺失宣降，水液输布异常而痰饮内生，留滞于肺。而痰亦生热，瘀热搏结，阻塞肺络，浊血伤津使得全身气机走行不畅，气机逆乱。“痰、热、瘀”作为ARDS发病过程中的3种关键病机，相互搏结，互相交织，又可加剧气机逆乱，从而使肺气渐虚，肺无法司呼吸、无以朝百脉，从而出现喘促气急、顽固性紫绀等ARDS典型临床症状。

2.4 肺气虚损，阳气暴脱证是影响ARDS病情转归的根本 20世纪80年代提出的“急性虚证”，与中医学传统意义上认为的“久病多虚”不同[8]。ARDS属于“急性虚证”，是突发的，强烈的邪气导致机体正气极具虚损，若气机平则肺络通、肺气振，从而暴喘平[9]。所以，若大补肺气并条畅气机，有利于ARDS患者病情向好的方向转变。ARDS和多器官功能障碍综合征（MODS）都以全身炎症反应综合征（SIRS）为发病基础的，SIRS、ARDS和MODS是严重损伤引起的全身炎症反应发展过程中的不同阶段[10]。将ARDS放入全身炎症反应过程这一动态病理系统来看，肺脏是这一连贯的病理过程中最易受损伤的首位靶器官[10]，更加突出肺气之于ARDS病情转归的重要性。

3 肺失宣降，气机逆乱是ARDS的根本病机

《素问·举痛论》中说“百病皆生于气”，气行流畅，则万物顺达，若气行不畅，则万物失于和顺。气为人身之主导，《难经·八难》曰“气者，人之根本也”。经气的运行，血液之循行，津液之生成与输布均依靠气的推动，故百病生于气。气与血两者作为构成人体的基本物质，气为血之帅，气和则血运流畅，反之则气滞而血瘀，诸邪诸生。ARDS作为急性呼吸系统疾病也从属其中。

从病理来看，ARDS的主要发病机制是炎症因子的打击导致肺出现失控的炎症反应，使肺泡上皮及肺毛细血管内皮造成损伤，其通透性增加后出现渗出性肺水肿。从中医学角度来看，“肺为水之上源”，外邪袭肺，肺失宣降，肺通调失司，水溢脉外，产生血管外肺水，水饮停聚，聚而为痰，发为痰饮。故从中西医角度来看，“痰饮”都是影响ARDS病机的关键产物。

总结ARDS病程发展可得出“温邪上受，首先犯肺”，邪毒犯肺，肺气失宣，难以主气，可使气机逆乱，无以行水，从而水饮内生。气机逆乱又可致水饮运行不畅，后水饮聚而成痰，痰饮聚集瘀而生热，“痰、热、瘀、水（湿）”交杂，又加重气机逆乱，导致肺气虚衰。《景岳全书》曰“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气”。尤在泾也提出“欲引其气，必蠲其饮”，气机条达则水道通利，水饮自除。

现阶段认为ARDS的发生是连续的病理生理过程，是IRS的一部分，ARDS视为SIRS在肺部的表现[11]。孔立等认为SIRS的根本病机在于气机逆乱[12]，并提出SIRS的特征为“始于一处，五脏皆乱，五脏皆乱始于肺”，与本病首先累及肺脏相符[13]。故气机逆乱始于肺，而气机逆乱使得清气不升，浊气不降，反生痰瘀、火毒等诸邪，形成恶性循环[14]。

ARDS虽属肺系疾病，但从中医整体观念出发，“肺与大肠相表里”，肺失宣降，气机逆乱，腑气不通，出现腹满等症状，水饮聚痰，痰瘀又可痹阻心脉。而《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，心不行血，脾胃运化失职，肝实反侮，肾不纳气，大肠传导失司，三焦气化不利，反作用于肺，亦可以使肺失宣降，肺气不利而出现咳喘[15]。各个脏器气机调控失司，导致全身气机逆乱，亦可反作用于肺，肺气生降失常，发为病变。故综上所述，认为肺失宣降、气机逆乱二者互为因果，相互转化，为ARDS的病机根本。

4 宣肺化饮，调畅气机是ARDS根本治则

根据ARDS起病急，发病迅速的临床特点，早期中医药干预治疗尤为重要。针对ARDS肺失宣降，气机逆乱的根本病机，在ARDS发病初期，以宣肺化饮，调畅气机为治则，可使肺气通畅调达，遏制“痰饮”这一致病关键因素，延缓或阻止痰、瘀、毒等其他病理产物的产生，从中枢环节阻断ARDS病情的发展。若气机畅达，肺气得以宣发，肺水也可通利，二者相辅相成。

《素问·四气调神大论》云“不治已病，治未病，不治已乱，治未乱”。遵循中医“治未病”这一观点，肺脏作为MODS首先受损的器官，调畅全身之气机，在治疗肺脏之病的同时，亦可保护其他脏器的功能，以防肺脏之病殃及其他脏器，造成多脏器功能衰竭[16]。

5 结 语

运用中医整体观念，ARDS作为一个动态变化的病理过程，肺失宣降是ARDS发病的基础，强调了“痰饮”在ARDS发病机制中的重要性，指出肺失宣降，气机逆乱是ARDS发病之根本病机。中医作为早期干预手段，以“宣肺化饮，调畅气机”为治则，联合西医常规诊疗，对ARDS的诊治及预后走向可起到一定的良性作用。