柴胡甘露饮治疗新型冠状病毒无症状感染者临床观察∗

谢 鑫 宋 翊 冉传生 陈少云 魏大荣 王成虎 周宗卫 冉 君向 阳 余中成 赵玉华 罗晓琼 陶文强 李延萍 唐 军△ 刘华宝△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆市万州区人民医院，重庆 404100；3.重庆三峡中心医院，重庆 404000）

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，可以对肺、脾、心、肝、肾、脑等多器官造成损伤[1-2]。新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，重庆市卫生健康管理部门第一时间设立4个定点集中救治医疗机构，对新型冠状病毒肺炎患者实行集中救治，同时分批对密切接触者进行核酸检查。2020年2至3月，在重庆地区，特别是万州区，随着排查面的增大，发现了一些新型冠状病毒无症状感染者（以下简称：新冠无症状感染者），这部分患者无典型发热及呼吸系统的临床症状，但仍具有家族聚集性发病特点，具有传染性，对公众具有潜在的危害，如不加以治疗，部分患者可能向重症及危重症转变，从而增加临床治疗难度及病死风险。故重庆市卫生健康管理部门第一时间组织了市级中医专家组，设立重庆市万州区人民医院为定点集中救治医疗机构，全力收治新冠无症状感染者。结果表明，中西医结合治疗对新冠无症状感染者效果尤为明显。本研究观察柴胡甘露饮联合西药对新冠无症状感染者的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[3]拟定。纳入标准：符合上述新冠无症状感染诊断标准，中医辨证为浊毒侵袭。排除标准：有发热、呼吸道症状者；合并严重的心、肺、肝、肾、造血系统和内分泌系统等疾病与精神病者；影像学可见明显肺炎表现者。终止标准：肝肾功能恶化不能继续抗病毒治疗者；转为重症或危重症者；病情变化不适合继续使用柴胡甘露饮者。

1.2 临床资料 纳入2020年2至3月在重庆市万州区人民医院接受治疗的46例新冠无症状感染者。其中男性18例，年龄8～60岁，平均（38.33±14.03）岁；女性28例，年龄15～66岁，平均（36.59±13.78）岁。男女比例为1∶1.56。其中40例没有合并其他基础疾病，6例有合并基础疾病，包括高血压病2例、高血压伴慢性支气管炎1例、乙型病毒性肝炎1例、肾结石1例、脂肪肝1例。

1.3 治疗方法 1）常规治疗。参照文献[3]执行。（1）卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水/电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指血氧饱和度等。（2）根据病情监测血常规、尿常规、C反应蛋白（CRP）、生化指标、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。（3）及时给予有效氧疗措施。（4）抗病毒治疗：α-干扰素雾化吸入；洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林；阿比多尔（用法用量均参照文献[3]执行）。由于新冠无症状感染者虽然有病毒感染，但无发热及典型呼吸道症状，故治疗上也区别于新冠肺炎患者，未使用磷酸氯喹治疗。2）中医治疗。入组患者中28例无任何临床症状，18例有一种或多种轻微兼症，主要表现为轻微咽痒、失眠、口干苦、纳差等，舌红或淡红，苔薄黄或黄腻。“杂病重脉，温病辨舌”，说明舌象与温病的关系密切。在温病的辨证中，舌象能及时反映温病的发生、发展及转归，故新冠无症状感染者辨证主要参考舌象及兼症。本病仍属于中医学“疫病”范畴，核心病因是湿浊毒疫，核心病机是湿浊毒邪侵犯太阴，或藏于肺，或藏于脾，或累及膜原，正邪平衡，伏而不发，治法为芳香化浊、解毒除湿，基础处方为柴胡甘露饮：柴胡10 g，黄芩10 g，石菖蒲15 g，藿香10 g（后下），白蔻仁6 g，连翘15 g，南沙参30 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，茯苓15 g，姜半夏 12 g，陈皮 6 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 15 g，杏仁10 g，桔梗10 g，麦芽15 g。水煎服，每日1剂，每剂煎煮2次，取汁300 mL，每次饭后30 min服用100 mL，每日3次。每3日根据患者病情变化调整一次处方。治疗至患者出院为止。

1.4 观察指标 1）核酸连续2次转阴时间。2）重症转化率。3）影像学指标观察：主要评估治疗后患者胸部CT情况。4）生化指标检测：主要评估治疗过程中淋巴细胞变化情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，计数资料用百分比（%）表示。

2 结 果

2.1 患者脱落退出情况 研究过程中，无患者脱落退出。

2.2 患者临床指标改善情况 核酸连续两次转阴时间5～22 d，平均（10.65±4.15）d；无重症转化。治疗前22例患者肺部CT未见炎性改变，24例肺部CT提示炎性改变；经治疗，18例肺部CT提示炎症开始吸收时间3～11 d，平均（5.17±2.64）d，其中12例炎症完全吸收时间5～17 d，平均（10.17±4.24）d。

2.3 患者治疗前后淋巴细胞检测情况 治疗前，淋巴细胞值（0.79～3.82）×109/L，平均（1.78±0.67）×109/L；治疗第7日，淋巴细胞值（0.76～2.98）×109/L，平均（1.66±0.48）×109/L；治疗后，淋巴细胞值（0.8～3.39）×109/L，平均（1.74±0.57）×109/L。

2.4 安全性评价 观察过程中，患者的血常规、心肌酶、肾功能等均未见明显异常。入组前，有7例转氨酶升高，其中2～3倍参照值上限1例，3～4倍参照值上限1例。治疗后，入组前转氨酶升高的7例患者中，4例转为正常，另3例转氨酶水平较入组前下降；3例入组前转氨酶正常，治疗后升高小于2倍参考值上限，转氨酶升高考虑为洛匹那韦利托那韦片副作用，因其他治疗不变的情况下，停用洛匹那韦利托那韦片后，转氨酶明显下降。

3 讨 论

新型冠状病毒肺炎的中医病因病机总体以湿邪致害为主，但由于地区不同、体质有异，各地表现不一。王永炎院士[4]团队认为本病为“非其时而有其气”所致，基本病机是疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰。仝小林院士等[5]在武汉对患者发病情况、发病时的症状以及病情演变、舌苔和脉象的变化进行了详细诊察，发现无论危重症患者还是轻症患者，无论舌苔偏黄还是偏白，总体呈现厚腻腐苔，说明湿浊之象非常重，表现外湿与内湿一致的现象。各地中医治疗方法也有差异，总体而言，南方地区以解毒、行气、化湿为主，北方地区以宣肺、润肺、疏风、解毒为主[6]。笔者认为，重庆地区新型冠状病毒肺炎属中医学“湿浊疫毒”范畴[7]。湿浊疫毒侵袭，初期多夹风为患，以太阴表证为特征，主要症状为身困酸痛，鼻塞、咽干，或发热，或咳，或腹胀便溏，手足自温。“太阴之上，湿气从之”。此期以湿浊疫毒郁肺为主。

新冠无症状感染者的核心病机是湿浊毒邪侵犯太阴，或藏于肺，或藏于脾，或累及膜原，正邪平衡，藏而不发，治法为芳香化浊，解毒除湿，基础处方为柴胡甘露饮。柴胡甘露饮为甘露消毒丹、达原饮、小柴胡汤加减而成。甘露消毒丹出自温病名家王孟英《温热经纬》一书，有利湿化浊、清热解毒之功，主治湿温时疫初期邪在气分[8]；小柴胡汤是和解少阳方，主要调节脾胃气机升降的枢机，具有和解少阳之功效，主治少阳病证邪在半表半里[9]；达原饮主治温病初起、邪伏膜原[10]。柴胡甘露饮以石菖蒲芳香化浊，藿香化湿醒脾，辟秽和中，两药共用以芳香化浊除湿，故为君药。浊毒之邪侵入，进入半表半里则伏于膜原，入里则伏于肺，影响枢机，易于化热，故以柴胡、黄芩清热解毒，和解少阳，升清化浊，再配以白豆蔻、薏苡仁、厚朴助君药行气健脾，除湿化浊，截断邪气入里，以达到化浊解毒除湿之功效，是为臣药。浊湿为害，最易困阻中焦，需健脾除湿，故佐以姜半夏、茯苓、陈皮、麦芽健脾燥湿，浊毒易于化热，故佐以连翘清热解毒，蝉蜕、僵蚕助臣药透邪外出，南沙参养胃生津，同时制约辛温之品伤阴之弊，故同为佐药。杏仁、桔梗开泄肺气，一升一降，使肺气宣降，药达病所，是为使药。

正如《温病条辨·上焦篇》中所说“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，故难速已”[11]。湿邪为患，缠绵难愈，加用中药故而化浊祛湿，清热解毒，行气健脾，湿邪渐去，正气得复，有利于核酸检测转阴。湿浊疫毒从口鼻而入，首犯手太阴肺，失治误治后，以肺卫轻型或普通型为主，表现为咳嗽无气促，干咳，或有痰，痰多白色质清痰，偶有黄痰，伴或不伴发热，或腹胀便溏，肺部影像可有累及。湿浊疫毒有偏重从化之变，素体有肺脾气虚，或有痰湿、阴虚者，有重型倾向。故柴胡甘露饮及时干预，化湿浊，清其热，补其气，有阴虚者益气养阴，顾护阴液，因而无一转为重症。湿浊疫毒郁阻于肺，肺失宣降，故而可见咳、喘、闷、痰等肺系症状，现代医学检查也可发现肺部影像学改变，通过治疗，不仅使湿浊退、症状减，肺部影像学也得到改善。黄志红等[12]将实验动物置于潮湿环境中自然发病，发现动物T淋巴细胞亚群异常，从而引起细胞免疫功能降低。项婷等[13]发现，湿证T细胞免疫功能低下，其机理一方面是潮湿环境中湿邪（包括病毒、细菌等微生物）的致病性增强，湿邪缠绵不解，壅遏气机，阻碍阳气的运行，进一步损伤人体阳气，导致机体免疫功能降低；另一方面是湿证患者脏腑功能失调，阳气防御功能降低，不能及时将湿邪清祛除体外。因此，我们认为，柴胡甘露饮可以通过清化湿浊、健脾燥湿，进而提高免疫功能。本次研究纳入的病例数较少，缺乏更大数据的支持，且由于疫情特殊性未设置对照组，同时随访时间较短。这些因素可能对本次研究治疗效果评价有影响，在今后的研究过程中需要进一步完善。

（感谢重庆市中医院、重庆市卫生健康委员会、重庆市万州区卫生健康委员会、重庆市万州区人民医院为本研究开展提供的大力支持！）