柴胡甘露饮治疗新型冠状病毒无症状感染者临床观察∗

2020-01-12 12:36冉传生陈少云魏大荣王成虎周宗卫君向余中成赵玉华罗晓琼陶文强李延萍刘华宝
中国中医急症 2020年11期
关键词:疫毒万州区柴胡

谢 鑫 宋 翊 冉传生 陈少云 魏大荣 王成虎 周宗卫 冉 君向 阳 余中成 赵玉华 罗晓琼 陶文强 李延萍 唐 军△ 刘华宝△

(1.重庆市中医院,重庆 400021;2.重庆市万州区人民医院,重庆 404100;3.重庆三峡中心医院,重庆 404000)

新型冠状病毒属于β属冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60~140 nm,可以对肺、脾、心、肝、肾、脑等多器官造成损伤[1-2]。新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来,重庆市卫生健康管理部门第一时间设立4个定点集中救治医疗机构,对新型冠状病毒肺炎患者实行集中救治,同时分批对密切接触者进行核酸检查。2020年2至3月,在重庆地区,特别是万州区,随着排查面的增大,发现了一些新型冠状病毒无症状感染者(以下简称:新冠无症状感染者),这部分患者无典型发热及呼吸系统的临床症状,但仍具有家族聚集性发病特点,具有传染性,对公众具有潜在的危害,如不加以治疗,部分患者可能向重症及危重症转变,从而增加临床治疗难度及病死风险。故重庆市卫生健康管理部门第一时间组织了市级中医专家组,设立重庆市万州区人民医院为定点集中救治医疗机构,全力收治新冠无症状感染者。结果表明,中西医结合治疗对新冠无症状感染者效果尤为明显。本研究观察柴胡甘露饮联合西药对新冠无症状感染者的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准:参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]拟定。纳入标准:符合上述新冠无症状感染诊断标准,中医辨证为浊毒侵袭。排除标准:有发热、呼吸道症状者;合并严重的心、肺、肝、肾、造血系统和内分泌系统等疾病与精神病者;影像学可见明显肺炎表现者。终止标准:肝肾功能恶化不能继续抗病毒治疗者;转为重症或危重症者;病情变化不适合继续使用柴胡甘露饮者。

1.2 临床资料 纳入2020年2至3月在重庆市万州区人民医院接受治疗的46例新冠无症状感染者。其中男性18例,年龄8~60岁,平均(38.33±14.03)岁;女性28例,年龄15~66岁,平均(36.59±13.78)岁。男女比例为1∶1.56。其中40例没有合并其他基础疾病,6例有合并基础疾病,包括高血压病2例、高血压伴慢性支气管炎1例、乙型病毒性肝炎1例、肾结石1例、脂肪肝1例。

1.3 治疗方法 1)常规治疗。参照文献[3]执行。(1)卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水/电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指血氧饱和度等。(2)根据病情监测血常规、尿常规、C反应蛋白(CRP)、生化指标、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。(3)及时给予有效氧疗措施。(4)抗病毒治疗:α-干扰素雾化吸入;洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林;阿比多尔(用法用量均参照文献[3]执行)。由于新冠无症状感染者虽然有病毒感染,但无发热及典型呼吸道症状,故治疗上也区别于新冠肺炎患者,未使用磷酸氯喹治疗。2)中医治疗。入组患者中28例无任何临床症状,18例有一种或多种轻微兼症,主要表现为轻微咽痒、失眠、口干苦、纳差等,舌红或淡红,苔薄黄或黄腻。“杂病重脉,温病辨舌”,说明舌象与温病的关系密切。在温病的辨证中,舌象能及时反映温病的发生、发展及转归,故新冠无症状感染者辨证主要参考舌象及兼症。本病仍属于中医学“疫病”范畴,核心病因是湿浊毒疫,核心病机是湿浊毒邪侵犯太阴,或藏于肺,或藏于脾,或累及膜原,正邪平衡,伏而不发,治法为芳香化浊、解毒除湿,基础处方为柴胡甘露饮:柴胡10 g,黄芩10 g,石菖蒲15 g,藿香10 g(后下),白蔻仁6 g,连翘15 g,南沙参30 g,薏苡仁30 g,厚朴10 g,茯苓15 g,姜半夏 12 g,陈皮 6 g,蝉蜕 10 g,僵蚕 15 g,杏仁10 g,桔梗10 g,麦芽15 g。水煎服,每日1剂,每剂煎煮2次,取汁300 mL,每次饭后30 min服用100 mL,每日3次。每3日根据患者病情变化调整一次处方。治疗至患者出院为止。

1.4 观察指标 1)核酸连续2次转阴时间。2)重症转化率。3)影像学指标观察:主要评估治疗后患者胸部CT情况。4)生化指标检测:主要评估治疗过程中淋巴细胞变化情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以()表示,计数资料用百分比(%)表示。

2 结 果

2.1 患者脱落退出情况 研究过程中,无患者脱落退出。

2.2 患者临床指标改善情况 核酸连续两次转阴时间5~22 d,平均(10.65±4.15)d;无重症转化。治疗前22例患者肺部CT未见炎性改变,24例肺部CT提示炎性改变;经治疗,18例肺部CT提示炎症开始吸收时间3~11 d,平均(5.17±2.64)d,其中12例炎症完全吸收时间5~17 d,平均(10.17±4.24)d。

2.3 患者治疗前后淋巴细胞检测情况 治疗前,淋巴细胞值(0.79~3.82)×109/L,平均(1.78±0.67)×109/L;治疗第7日,淋巴细胞值(0.76~2.98)×109/L,平均(1.66±0.48)×109/L;治疗后,淋巴细胞值(0.8~3.39)×109/L,平均(1.74±0.57)×109/L。

2.4 安全性评价 观察过程中,患者的血常规、心肌酶、肾功能等均未见明显异常。入组前,有7例转氨酶升高,其中2~3倍参照值上限1例,3~4倍参照值上限1例。治疗后,入组前转氨酶升高的7例患者中,4例转为正常,另3例转氨酶水平较入组前下降;3例入组前转氨酶正常,治疗后升高小于2倍参考值上限,转氨酶升高考虑为洛匹那韦利托那韦片副作用,因其他治疗不变的情况下,停用洛匹那韦利托那韦片后,转氨酶明显下降。

3 讨 论

新型冠状病毒肺炎的中医病因病机总体以湿邪致害为主,但由于地区不同、体质有异,各地表现不一。王永炎院士[4]团队认为本病为“非其时而有其气”所致,基本病机是疫毒湿寒与伏燥搏结,壅塞肺胸,损伤正气,导致气机痹阻,升降失常,元气虚衰。仝小林院士等[5]在武汉对患者发病情况、发病时的症状以及病情演变、舌苔和脉象的变化进行了详细诊察,发现无论危重症患者还是轻症患者,无论舌苔偏黄还是偏白,总体呈现厚腻腐苔,说明湿浊之象非常重,表现外湿与内湿一致的现象。各地中医治疗方法也有差异,总体而言,南方地区以解毒、行气、化湿为主,北方地区以宣肺、润肺、疏风、解毒为主[6]。笔者认为,重庆地区新型冠状病毒肺炎属中医学“湿浊疫毒”范畴[7]。湿浊疫毒侵袭,初期多夹风为患,以太阴表证为特征,主要症状为身困酸痛,鼻塞、咽干,或发热,或咳,或腹胀便溏,手足自温。“太阴之上,湿气从之”。此期以湿浊疫毒郁肺为主。

新冠无症状感染者的核心病机是湿浊毒邪侵犯太阴,或藏于肺,或藏于脾,或累及膜原,正邪平衡,藏而不发,治法为芳香化浊,解毒除湿,基础处方为柴胡甘露饮。柴胡甘露饮为甘露消毒丹、达原饮、小柴胡汤加减而成。甘露消毒丹出自温病名家王孟英《温热经纬》一书,有利湿化浊、清热解毒之功,主治湿温时疫初期邪在气分[8];小柴胡汤是和解少阳方,主要调节脾胃气机升降的枢机,具有和解少阳之功效,主治少阳病证邪在半表半里[9];达原饮主治温病初起、邪伏膜原[10]。柴胡甘露饮以石菖蒲芳香化浊,藿香化湿醒脾,辟秽和中,两药共用以芳香化浊除湿,故为君药。浊毒之邪侵入,进入半表半里则伏于膜原,入里则伏于肺,影响枢机,易于化热,故以柴胡、黄芩清热解毒,和解少阳,升清化浊,再配以白豆蔻、薏苡仁、厚朴助君药行气健脾,除湿化浊,截断邪气入里,以达到化浊解毒除湿之功效,是为臣药。浊湿为害,最易困阻中焦,需健脾除湿,故佐以姜半夏、茯苓、陈皮、麦芽健脾燥湿,浊毒易于化热,故佐以连翘清热解毒,蝉蜕、僵蚕助臣药透邪外出,南沙参养胃生津,同时制约辛温之品伤阴之弊,故同为佐药。杏仁、桔梗开泄肺气,一升一降,使肺气宣降,药达病所,是为使药。

正如《温病条辨·上焦篇》中所说“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉而退,故难速已”[11]。湿邪为患,缠绵难愈,加用中药故而化浊祛湿,清热解毒,行气健脾,湿邪渐去,正气得复,有利于核酸检测转阴。湿浊疫毒从口鼻而入,首犯手太阴肺,失治误治后,以肺卫轻型或普通型为主,表现为咳嗽无气促,干咳,或有痰,痰多白色质清痰,偶有黄痰,伴或不伴发热,或腹胀便溏,肺部影像可有累及。湿浊疫毒有偏重从化之变,素体有肺脾气虚,或有痰湿、阴虚者,有重型倾向。故柴胡甘露饮及时干预,化湿浊,清其热,补其气,有阴虚者益气养阴,顾护阴液,因而无一转为重症。湿浊疫毒郁阻于肺,肺失宣降,故而可见咳、喘、闷、痰等肺系症状,现代医学检查也可发现肺部影像学改变,通过治疗,不仅使湿浊退、症状减,肺部影像学也得到改善。黄志红等[12]将实验动物置于潮湿环境中自然发病,发现动物T淋巴细胞亚群异常,从而引起细胞免疫功能降低。项婷等[13]发现,湿证T细胞免疫功能低下,其机理一方面是潮湿环境中湿邪(包括病毒、细菌等微生物)的致病性增强,湿邪缠绵不解,壅遏气机,阻碍阳气的运行,进一步损伤人体阳气,导致机体免疫功能降低;另一方面是湿证患者脏腑功能失调,阳气防御功能降低,不能及时将湿邪清祛除体外。因此,我们认为,柴胡甘露饮可以通过清化湿浊、健脾燥湿,进而提高免疫功能。本次研究纳入的病例数较少,缺乏更大数据的支持,且由于疫情特殊性未设置对照组,同时随访时间较短。这些因素可能对本次研究治疗效果评价有影响,在今后的研究过程中需要进一步完善。

(感谢重庆市中医院、重庆市卫生健康委员会、重庆市万州区卫生健康委员会、重庆市万州区人民医院为本研究开展提供的大力支持!)

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