原因不明不孕早期补救ICSI与Half-ICSI的对照研究

严为巧 刘璐 宋雪梅 张雪

随着人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）在临床的广泛应用，在实施ART 的患者中，大约有10%～20%的患者为原因不明不孕[1]。据资料统计在常规体外受精（in vitro fertilization，IVF）中原因不明不孕约有20%～35%的患者因IVF 受精率低下或完全受精失败而取消周期，虽然采取常规IVF 授精后18～20 h 行补救卵胞浆内单精子显微注射技术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）（晚期补救）可以受精，但晚期补救ICSI 由于卵母细胞老化影响了胚胎的继续发育潜能及胚胎与子宫内膜的不同步性影响胚胎着床[2]，所以晚期补救ICSI 临床妊娠率极低＜5%[3]，已基本上被大部分中心废弃。本研究在受精后4 h 剥除卵周颗粒细胞根据第二极体出现的比率来判断受精，对受精失败的成熟卵母细胞立即行补救ICSI，避免常规IVF 受精失败。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2016年1月—2018年12月在本中心行常规IVF 治疗的72个低受精率或完全受精失败的治疗周期，均于受精后4 h 对未受精卵母细胞行补救ICSI，并与同期行half-ICSI 的55个周期进行比较。观察第二极体排出情况，对第二极体排出率＜30%或未见第二极体排出的完全受精失败的IVF 周期行补救ICSI 为实验组，并与同期行half-ICSI 的55个周期原因不明不孕患者（对照组）进行比较。实验组中含女性72例，年龄26～40岁，平均年龄（30.34±4.58）岁，对照组中含女性55例，年龄28～42岁，平均年龄（31.28±5.01）岁，无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。两组患者罹患疾病的种类、患病时间及严重程度等均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。两组患者均为原因不明不孕性患者，两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均采用常规长方案超促排卵，B超监测卵泡发育，当两个主导卵泡直径≥18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 IU，于注射后34～36 h 经阴道B 超引导下穿刺取卵，取卵3～4 h 加入精子行常规IVF，精卵共培养4 h 后剥除卵丘颗粒细胞，观察第二极体排出情况[4]，如果可见第二极体排出为受精卵母细胞，对第二极体排出率＜30%或未见第二极体排出的完全受精失败的IVF 周期行补救ICSI，补救ICSI 授精后16～18 h 可见双原核及双极体排出为正常受精，在精卵结合70 h 时，按Peter 卵裂期胚胎分级系统评估[5]，选择1～2个优质胚胎进行宫腔内移植，剩余的可利用胚胎玻璃化冷冻保存，胚胎移植后11 天取外周血测β-HCG 阳性则定义为生化妊娠，2周后B 超检查若可见宫腔内胎心搏动则确认为临床妊娠。观察两组患者受精率、正常受精率、≥3PN 率、卵裂率、优质胚胎率、可移植胚胎率、临床妊娠率和种植率等指标[6]。

1.3 统计学处理

采用SPSS l3.0 对数据进行统计，计量资料（均数±标准差）采用t 检验，计数资料（例数/百分比）采用卡方检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对精卵共孵育4 h 后的72个完全受精失败或低受精率周期行早补救ICSI 的研究发现，与同期行half-ICSI 的对照组相比在女方平均年龄、不孕年限和平均获卵数方面两组之间均差异不显著（P＞0.05），同时在受精率、正常受精率、≥3PN 率、卵裂率、优质胚胎率、可移植胚胎率、临床妊娠率和种植率方面均无显著性差异（P ＞0.05，表1）。

3 讨论

对于早期补救ICSI 来说，怎样选择移植时机与移植胚胎至关重要。作为常规IVF 受精失败的早期补救措施，早期补救ICSI 在一定程度上可以提高该周期的受精率、增加可利用胚胎数。然而由于胚胎数量有限，若囊胚培养有可能增加无可移植胚情况的发生，无疑增加了患者的负担。因此，合理利用早期补救ICSI 便成了辅助生殖技术的有效补救方式[7]。

在常规IVF 治疗周期，精子和卵母细胞共同孵育16～18 h 后拆除卵母细胞周围的卵丘颗粒细胞观察卵母细胞受精情况，为了避免IVF 治疗周期取消率，对完全受精失败和低受精率的周期实施补救ICSI[8-9]，文献报道虽然补救ICSI 后卵母细胞仍可受精，但所获得胚胎的后续发育潜能降低，胚胎移植后着床率和妊娠率均显著降低且试管婴儿活婴分娩率极低[10-12]。针对常规IVF 治疗周期受精失败后补救ICSI 妊娠结局不理想的难题，研究人员发现短时受精后再行补救ICSI 周期的受精率、种植率和临床妊娠率显著高于常规IVF 16～18 h 后再行补救ICSI组[13]，这与本研究结果一致，可能的原因是本研究在常规IVF 后5 h 实施补救ICSI，此时卵母细胞尚处于最佳受精窗口期，因而不存在卵母细胞老化的问题，减少了ICSI 后胚胎染色体的异常率，最终改善了补救ICSI 的妊娠结局。

在常规IVF，精卵共孵育3 h、4 h 和5 h 后的研究发现第二极体排出率分别为54.15%，85.90%和94.62%，且研究结果显示短时受精后的卵母细胞正常受精率和正常卵裂率与传统IVF组相比差异不显著，而临床妊娠率显著高于对照组，这为短时受精后早补救ICSI 在常规IVF 受精失败周期中的应用提供了理论依据[14]。本研究结果还显示4 h 短时受精在不影响正常受精率的同时不显著增加多精率，因此，多精受精存在的主要原因应归结于卵母细胞的质量，而不仅仅是受精时间的长短。卵子募集过程中造成的透明带损伤或先天透明带缺损、卵母细胞不成熟或过成熟导致的卵浆基质功能差都增加了多精受精的可能，此外，还与卵泡液中孕激素水平、血清中高雌激素水平等有关[15]。

表1 早补救ICSI组与对照组临床结局比较

总之，对原因不明不孕行早期补救ICSI 可避免常规IVF 受精失败周期取消，能极大地提高卵母细胞的利用率，减少了IVF 中受精障碍给患者带来的精神和经济上的损伤和损失，能够获得更多的优质胚胎供选择移植或冷冻保存，累积妊娠率会得到提高，有良好的社会效益和经济效益。早补救ICSI 后，胚胎的合理利用及方案的选择，在一定程度上改善了该类患者的临床妊娠结局，不失为辅助生殖技术的有效补救措施。