CBL联合PBL教学法在心内科教学查房中的应用研究

杨晓宇 贾方

现阶段我国住院医师规范化培训的核心任务是培养住院医师的岗位胜任能力[1]。教学查房主要解决住院医师理论知识与临床实践相结合的问题，诱导熟悉临床工作基本程序，培养缜密严谨的临床思维[2]。PBL 教学法是将学习与教学任务或问题相联系，以问题为导向，设计真实性任务让住院医师置身于临床情景，使学习者通过自身的努力获取分析、解决该问题所需的知识，教师通过问题设置和启发式教学引导住院医师思考、探索、解决临床问题[3]。CBL 教学法是选择信息完整的典型真实病历，教师指导住院医师对临床案例深入思考、分析，结合案例进行诊断、鉴别诊断、治疗方案等方面的讨论、点评及介绍相关拓展知识及新进展[4]。本研究分析目标为2017年10月—2018年9月在我院心内科参加住院医师规范化培训的住院医师，采用CBL 联合PBL 教学法开展教学查房的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2017年10月—2018年9月，在苏州大学附属第三医院心内科轮转的91 名住院医师。随机分组：参照组（45 人），采用典型病例教学查房讲授法；实验组（46 人），采用CBL+PBL的教学查房法。两组学员任课教师相同，在学员性别构成、平均年龄、学历水平等方面无统计学差异（表1，P ＞0.05）。

1.2 教学内容及方法

参照组（45 人）：开展传统教学查房，教师根据规培大纲要求选取临床典型病例，带领学员予以患者查体、床旁问诊、辅助检查，带教教师对病史汇报情况以及查体进行补充指导，提出治疗方案，同时讲解疾病基础知识；

实验组（46 人）：带教教师根据培训大纲要求选择临床典型案例（CBL 教学），提出讨论主题（PBL 教学），教学查房前2～3天在住培微信群中发布教学查房病例的基本信息、辅助检查结果、目前诊断及治疗情况，提出教学目标及预习问题，要求住院医师提前熟悉病例并可追加病史询问，针对问题进行思考，查阅资料，了解疾病诊断、鉴别诊断及下一步必要的辅助检查及治疗方案。进行教学查房时由管床住培医师脱稿汇报病史和专科查体，必要时其他学员可对病史汇报情况和查体进行补充，教师总结并对错误查体手法给予正确示范，之后示教室讨论：带教教师结合案例，根据教学大纲要求进行启发式教学，调动学员充分参与讨论，抽查课前预留问题，对提出的问题进行分析讨论。

1.3 教学效果评估

（1）临床综合能力测试，包括相关知识点理论考核、临床病例综合诊治处理能力的考核。课后使用相同内容不同题目顺序的试卷测试两组学员，共4 次，每份试卷满分100 分，参与测评率100%。

（2）问卷调查，内容包括：教学方法、提高自学能力、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维及诊疗能力、激发学习兴趣。学员对教学效果可选择满意或不满意。对选择满意的人数构成比进行统计学分析。课程结束后有效回收问卷率100%。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据录入及统计分析，主要采用描述性统计分析，计量资料采用独立样本t 检验，用（）表示。满意程度以%表示，采用χ2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参照组与实验组学员临床综合能力测试成绩比较

实验组学员4 次的临床综合能力测试成绩均高于对照组，且存在统计学差异（P ＜0.05），见表2。

2.2 参照组与实验组学员问卷调查结果

实验组对教学方法、激发学习兴趣、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维及诊疗能力、提高自学能力的满意度等满意度均高于对照组，且差异有统计学意义（见表3）。

3 讨论

住院医师规范化培训是培养医学生成为合格临床医师的必经之路，住院医师群体的成长与发展关系到医院医疗队伍的整体素质，关系到医疗质量以及医疗体系的发展和未来，因此住院医师规划化培训这一阶段是医疗人才培养及医院管理建设的关键环节[5]。进入住培阶段的住院医师因缺乏系统实践，往往不能应用临床思维把所学理论知识与临床工作有效结合，不能根据病人具体情况采取个体化治疗[6]，因此住院医师规范化基地的培训目标强调提高住院医师解决实际临床问题，提高系统诊疗以及整体临床工作的能力，培训学员掌握系统的临床思维方法，能够在今后的工作中进一步学习完善自己，更好地为患者服务。教学查房是培养学员如何观察诊疗病人、把临床理论与实践相结合的一项重要教学活动，是医学临床教学的重要内容和培养临床应用型人才的有效途径[7]。心内科教学理论内容繁多复杂，知识更新快，工作节奏快，PBL 联合CBL 的教学查房法，通过恰当地选择临床典型的实际病例，以病例为基础，以临床问题为导向，可以更好地把医学理论知识和临床实践相结合，为规培学员提供规范诊疗的具体实施方法，培养其临床思维能力。

表1 两组学员基本情况

表2 参照组与实验组学员临床综合能力测试成绩比较（分，）

表2 参照组与实验组学员临床综合能力测试成绩比较（分，）

表3 参照组与实验组学员对授课方式的满意程度比较[例（%）]

3.1 以规培学员为主导，激发学习兴趣，提高学习主动性

互动式教学可以启发学员们的思考，提高学习兴趣以及学习主动性[8]。传统教学方法以填鸭式教学为主，学员处于被动状态，形式单一，内容相对枯燥，容易产生疲劳感，难以激发学员的学习热情。PBL 结合CBL 法进行教学查房的特点是以临床典型病例为基础，以解决临床实际问题为导向，紧密结合临床实践，以学员为中心、教师为引导、小组讨论为主，通过教学环境引导其将所学知识与临床病例相结合，教师引领学生探索、发现和解决问题[9]，强调学员的主观能动性，带着问题寻求解答，将问题带入临床实践过程，主动将理论与实践结合，有利于激发住院医师学习兴趣，培养独立学习、终身学习的能力。

3.2 克服学习时间短、内容多的矛盾，增强对知识的理解和记忆

心血管内科因其危重病人多、有创介入操作多、床位周转快，带教医生工作繁忙，既要保证完成临床工作，又要做好规培带教、保证教学效果，使心内科规培教学工作面临时间紧、任务重的困难[10]，以问题为导向的教学方法，使学习时间从传统意义上的工作时间延伸到工作时间以外，通过学员自身对预留问题的思考以及寻找答案的过程，变被动为主动学习，提高学习能力，再通过教学过程中的教师的启发式教学以及互动讨论，归纳总结知识点进行强化记忆，增强了学员对相关知识点的理解和记忆。

3.3 从实际案例出发，以问题为导向，增强临床思维和诊疗能力

采用CBL 联合PBL 模式的教学查房法通过恰当选择临床典型病例，并预设疾病诊疗相关问题，把医学理论知识和临床实践巧妙结合，通过闭环式地讨论和反馈为规培学员展示诊疗规范和具体实施方法[11]，这种查房模式实际上是在传统教学查房模式基础上，通过一个典型临床病例，结合案例及问题法，让学员学会“如何学习”“如何思考”[12]。学员在查房前、中、后的学习过程中，将理论运用于临床实践，整理已掌握的知识并系统化，对疾病的认识不再孤立和片面，并且启发式教学能更有效激发学生独立思考问题、解决问题的能力，有助于其成长。

3.4 CBL 联合PBL 教学法的问题

CBL 联合PBL 教学法对带教老师的要求更高，教学查房前需精心选择典型病例、准备好讨论的问题，教师要充分调动学员积极性，利用多种辅助教学手段使临床教学查房更加多样化，同时督促学生充分准备，查阅文献和新进展，在整个教学过程中对学员能够起到纠错、指导、示范的作用，组织学员结合临床实例进行分析讨论[13]。如果教案准备不充分，不能引导学员或者学员未发挥主观能动性，则教学查房又可能会变成小讲课，会分散学员的注意力，降低对于课程的认可度[14]。

临床教学查房是培养学员把理论与临床实践相结合的一项重要临床教学活动，是医学人才系统教育的重要组成部分[15]。我们发现使用从临床案例出发，以问题为导向的教学查房法，学员对教学安排满意度更高，在培养学员自学能力、激发学习兴趣、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维和诊疗能力等方面均高于对照组。本研究通过实践证明以PBL 联合CBL 的教学查房法能够更有效地调动规培医生的学习主动性，也能够更好地了解心内科专业的学习重点以及最新诊疗进展。