案例教学联合迷你评估在全科规培中的应用探索

付玮 李红旗 王娟 徐燕龙 卞娜娜

住院医师规范培训是全科医学生毕业继续教育的重要组成部分[1-2]，是医疗水平提升的关键所在。案例教学以病例为内容，将理论和实际临床相结合，提高对疾病诊疗的认识和理解[3]。纵向阶梯式案例教学是从学生的心理和学习方法到临床思维能力和临床应变能力的培养，在纵向分步案例教学的全过程中逐步建立纵向分步案例教学模式。由美国内科学会开发和推荐的迷你临床实践评估（Mini-CEX）是由主治医师观察住院医师的临床诊疗工作，按表格分项评分，是一种改进学习的评价方法，在近年来已经成为住院医师轮转及考核中的重要测评工具[4-6]。本文通过对比传统教学方式和阶梯式案例教学方式从而评估新形式的教学模式与评价系统在全科规范化培训中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年9月—2017年9月四个年度本院全科住院医师规范化培训学员为研究对象，采取随机数字表法将其随机分为案例教学组（A组）和传统教学组（B组），每组各40 名学生，对其在老年科轮转前及结束后分别应用Mini-CEX 评估方法对规培学员进行考评，并记录数据，通过两组学员成绩进行比较，从而评价教学成果。

1.2 纳入标准

（1）学员均为经过5年全日制临床专业或全科医学专业本科毕业生。

（2）规培学院均为安徽省住院医师规培招生考试合格者，到本院进行住院医师规培的初级医师。

（3）带教老师均为本科及以上学历，均由具备十年以上一线临床工作时间，经验丰富，教学能力强，责任心强，善于带教，由具有扎实的专业理论知识和临床技能的高年资主治医师进行带教工作。两组学员均由同一教学小组带教。

1.3 评估方法

Mini-CEX 评估包括以下7个项目，每个项目中又有若干考核点：（1）问诊技巧；（2）体格检查技能；（3）人文关怀；（4）临床判断；（5）沟通技能；（6）组织效能；（7）整体表现[3]。总分63 分，每个项目得分1～3 分为不合要求，4～6 分达到要求，7～9 分则为优秀，考核时间为15～25 分钟。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析，计量资料数据用（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例/%表示，采用卡方检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1）基线资料：A组学员总共40例，其中男生共23例，女生共17例，平均（23.97±1.25）岁，规培年限（1.95±0.84）年；B组学员总共40例，其中男生共26例，女生共14例，平均（24.02±1.02）岁，规培年限（1.92±0.76）年；A组与B组学员构成差异无统计学意义。见表1。

（2）A组学员轮转前[（35.45±4.35）分]与轮转后[（49.90±4.86）分]，B组学员轮转前[（35.50±3.65）分]与轮转后[（43.98±4.31）分]，Mini-CEX 评估得分比较，两组差异有统计学意义（P ＜0.001），两组学员经过轮转后临床能力评估较轮转前均有提高。见表2。

（3）A组[（35.42±4.32）分]与B组[（35.50±3.62）分]学员轮转前Mini-CEX 评估得分比较差异无统计学意义（t=0.08，P=0.934），两组学员轮转前水平相当，而在轮转结束后A组[（49.90±4.86）分]与B组[（43.98±4.31）分]学员Mini-CEX 评估得分比较差异有统计学意义（t=5.77，P ＜0.001），两组学员轮转后A组学员较B组学员临床能力提高幅度大，见表3，除人文关怀、沟通技巧和组织效能外其余得分均有较大幅度提高，见表4。

表1 A组与B组学员基本情况

表2 两组学员轮转前、后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

表2 两组学员轮转前、后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

表3 A组与B组学员轮转前、后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

表3 A组与B组学员轮转前、后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

表4 A组与B组学员轮转后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

表4 A组与B组学员轮转后Mini-CEX 评估得分比较（分，）

3 讨论

3.1 纵向阶梯式案例教学有利于调动学生学习主动性与积极性，提高学生团队合作意识

首先，案例教学法是一种启发式教学模式，目前已在医学教学领域得到不断的应用及探索[7]。教师可以通过典型案例引导学生思考、讨论和挑战，并且通过真实或接近真实的案例，给学生一幅生动的画面，自主的讨论和思考，积极置身于教学环境中，极大地提高了学生的学习兴趣与积极性，让学生身临其境的参与到教学活动中，将被动接受变为了主动探索[8]。其次，案例教学过程是相比于传统教学法来说是一个开放的学习过程，要求每个参与学员都必须搜集信息，可以提高规培学员的自主学习能力，做出组织和总结，正确利用收集到的信息，并且与小组其他成员交流、分享及整合所收集到的信息，提高学生团队协作精神和临床思维综合素质[9-10]。本研究可以看出，轮转结束后两组学员的整体临床能力均有提高，但应用案例教学的学员整体临床能力相比对照组有更显著的提高。

3.2 案例教学更有利于培养和锻炼学生的临床思维能力

老年患者的特点往往是多病共患，部分高龄患者症状与体征不典型，与教科书上不完全一致，在案例教学的过程中，模拟临床诊疗完整流程，通过问诊技巧、体格检查与诊断思路各方面的训练，有条理有重点的引导学生进行临床思维的培养和锻炼。本研究中，轮转结束后针对两组学员的临床能力测评显示，应用案例教学的学员在问诊技巧、体格检查、临床判断与整体表现等方面均优于对照组学员。

3.3 案例教学模式是一个教学相长的过程

案例教学要求教师具备更高的教学能力，包括对相关案例的科学整理和案例讨论前的充分准备。在案例讨论的过程中，如何选择合适的时间提问和引导，如何更好地控制课堂，这些教学任务的完成都要求教师不断学习提高自己的教学水平，以达到更好的教学效果[10]。

3.4 Mini-CEX 评估系统更优于传统考核系统

首先，Mini-CEX 评估通过教师观察住院患者做重点的临床诊断和治疗，根据设计的计分表项目进行评分，并给予实时反馈，它具有教学与考试的双重功能。其次，评估可与临床实践同步进行，耗时少，效率高。第三，考核且内容全面，不仅包含临床思维与基本技能，还有人文关怀和沟通技巧等方面，从多层次考核学员，更突显职业素养的培养[11-12]。本次教学研究项目中可以看出该评估系统高效而全面的评估作用和以考促学的优点。

4 结论

通过本文的教学活动研究可发现，与传统的教学模式相比，纵向阶梯式案例教学联合Mini-CEX 评估系统不仅能更好的调动学生学习的主动性，将理论知识与临床实践相结合，同时在临床思维能力和处理临床问题能力的培养中也明显优于传统教学模式，可以更全面的评估与反馈住院医师规范化培训的教学效果。