郭蓉娟教授治疗重症肌无力临床经验

冉 超，郭蓉娟，卢天戈，张胜利

重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与累及神经肌肉接头，引起其传递障碍，出现肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。该病可累及全身骨骼肌，但多以脑神经支配的肌肉最先受累。症状较轻者大多表现为眼睑下垂、复视等，症状严重者则大多表现为全身肌肉疲劳乏力、咀嚼无力、吞咽困难、呼吸困难，甚至危及生命[2]。现代医学目前尚无很好的治疗本病的方法。郭蓉娟教授师从著名脑病专家王永炎院士，长期从事神经内科疾病的教学、临床和科研工作，擅长以中西医结合的方法治疗脑血管病后遗症、焦虑症、抑郁症、重症肌无力等神经内科相关疾病。在应用大剂量黄芪并根据不同症状配合不同药物治疗重症肌无力方面疗效显著。本研究收集、整理郭蓉娟教授临床医案，对其辨病、辨证规律加以探究，将其治疗重症肌无力的临床经验总结如下。

1 病因病机

重症肌无力属于中医学“痿证”“睑废”等范畴，郭蓉娟教授认为重症肌无力最根本的病机在于脾气亏虚，病性属本虚标实。脾主运化，升清，脾主肌肉，脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢。痿证的症状可分为上睑下垂、复视、咽嗌不利、呼吸困难和四肢不用等，结合现代医学和中医“脾主身之肌肉”的认识，病位概括在肌肉[3]。《灵枢·本神》记载：“脾气虚则四肢不用”[4]。《脾胃论》记载：“清气有不升，九窍为之不利”[5]。脾气亏虚，清阳不升，眼睑肌肉升举无力而下垂；脾气亏虚，气血生化乏源，不能滋养肝肾，可致复视。脾主运化，为气血生化之源，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养，方能各司其职。脾气亏虚，则气血生化乏源，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，四肢失养则乏力失用；脾虚失运，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，饮食水谷不归正化则聚湿生痰，浸渍肌肉筋骨而见痿软废用等症。脾虚清阳不升，清不升则浊不降，升降之机不运则门户开阖失司，上为吞咽困难，下为便溏泄泻。再者，脾虚日久，肾失其所养，可见脾肾两虚之象，肾失其纳气之功，故可见呼吸肌无力等危象。脾为先天之本，肾为后天之本，脾虚日久及肾，常可见脾肾亏虚；脾主运化水湿，脾虚失其运化之职，水湿无以化，“脾为生痰之本”，日久可见痰湿阻滞之象；脾虚气血生化乏源，气虚无法推动血液正常运行，久之可见血瘀之象。

2 治法治则

郭蓉娟教授认为，重症肌无力的根本病机在于脾气亏虚，中气不足，日久可累及肝肾。肝藏血，主筋，脾肾两虚，肝不得充养则肢体麻木不仁，关节屈伸不利，两眼干涩，视物模糊。溯其根源，皆因脾气虚所致，故以益气补脾为治疗关键，兼顾肝肾。在“治痿独取阳明”的理论指导下，郭蓉娟教授提出了益气补脾培元的基本治疗原则，并根据病情的不同结合祛湿化痰、活血通络、补益肝肾之法，兼顾脾、肾、肝三脏，气血并调。肝气虚则疏泄功能异常，推动无力导致气血运行不畅、筋脉失于濡养也可出现机体的无力或疲劳。另外肝气亏虚，疏泄不及，影响精血津液的运行输布，可导致痰浊、瘀血的出现，痰浊瘀血停滞于肢体，则会导致四肢肌肉失于濡养，痿软不能用[6]。无论早期脾虚气陷的眼睑下垂，还是疾病进展虚损累及肝肾，出现四肢痿废不用，吞咽困难甚至呼吸困难等，病机均不离脾气虚损，故以益气补脾为根本治法。郭蓉娟教授认为中西药联合治疗重症肌无力有利于改善病情，提高疗效，减少西药副作用及西药用量，减少复发率。在调护方面，郭蓉娟教授认为应格外注意休息，避免劳累，女性应该避免怀孕；同时应格外注意预防感冒，切忌乱用药物。

3 潜方用药

黄芪性甘微温，性浮主升，功能补气健脾，升阳举陷，益卫固表，尤擅补益肺脾之气，能补中气且升举下陷之气，为补中益气之要药。《本草正义》云：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。郭诚杰教授认为，临床重用黄芪之量，大于30 g，才可发挥升举下陷、固气摄脱之功[7]。李东垣创立的补中益气汤流传至今仍在临床广泛使用，方中重用黄芪为君，补中益气、升阳举陷[8]。结合眼睑下垂、四肢不能抬举等临床表现，郭蓉娟教授认为重症肌无力应归属于补中益气汤证，在临床中治疗本病时，郭蓉娟教授常选用补中益气汤合四君子汤加减作为基础方，其中应用大剂量黄芪为君以达到益气补脾、升举阳气的功效，生黄芪的常用剂量为60～120 g，同时配伍党参(15～30 g)、白术(10～15 g)、炙甘草为臣，甘温补中；当归养血和营，协助党参、黄芪气血并补；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，并以少量柴胡、升麻轻清升散，充分发挥黄芪补气升气的功效，辅以蒲公英(15～30 g)或生石膏(15～30 g)、玄参(10 g)等清热药加以制衡，防止温补太过，耗伤阴血。黄芪的具体用量应根据气虚症状的严重程度和病程长短以及重症肌无力的类型来决定。对于病程短、症状较轻、年龄较小者，如仅有轻度眼睑下垂，或是伴有四肢轻度乏力，无吞咽困难症状者，生黄芪的用量一般可从60 g起用，在疾病初始阶段补气健脾，恢复脾之正常功能；并根据病人症状变化及时辨证组方，随时调整用药剂量。若病程较长，眼睑下垂严重，或是四肢肌力严重下降，Ⅲ级以下者，或是病人本就年老体虚，脾肾两虚者，黄芪可从90 g开始用起，峻力前行，以补虚固本，并酌情加至120 g，并配伍补肾药物以先后天并补。根据临床观察，一般在使用中药2～3个月时出现明显疗效。当病人病情出现好转，症状得以减轻时，可逐渐减少黄芪用量；当病人肌无力症状显著改善，病情稳定后，可维持黄芪45 g的剂量，辨证组方，采取间断用药的方式，每2～3个月服药10～15剂，以缓力益气，维续健脾之功，稳定病情，预防复发。但根据临床观察，黄芪少于45 g时其强肌健力的功效常不明显。医者临床用药如用兵，黄芪作为补气大将，在临床施治辨证无误时应大胆运用，充分发挥其益气之大功[9]。同时需要引起注意的是，鉴于在治疗本病时，补气药物往往用量较大，而个人体质不同，郭蓉娟教授往往建议初用方药2周至1个月时做血常规及生化检查，并在之后每服药3个月时复查血常规及血生化，以及时了解不良反应发生情况，并及时调整用药。在随症加减方面，应根据不同病人的患病类型、不同的伴随症状，四诊合参，加以辨证，合理组方用药。脾虚日久，运化失职，兼有痰湿者加法半夏、泽泻、苍术等燥湿化痰药；先天不足，或是年老体虚者，往往脾肾两虚，需先后天并补，加熟地黄、怀牛膝、桑寄生、山茱萸等补肾药；病程日久，气血失调，常兼有血瘀，加桃仁、红花、水蛭等活血通络药；同时，若正虚之外兼有外邪，应同时辅以去邪之品，以免“闭门留寇”。同时，鉴于郭蓉娟教授治疗本病多以补益药物为主，而补益药物多滋腻壅滞，有碍脾胃运化，应酌情加入香橼、佛手、旋覆花等行气药，以防滋腻太过，助湿生热，使补而不滞，气机升降得调，脾胃运化功能得复，水谷精微能够源源不断滋养四肢百骸，从而使全身肌肉复得气力，改善乏力、眼睑下垂、吞咽困难、四肢萎废等重症肌无力的症状。

4 验案举隅

病人，女，80岁。2017年8月9日初诊，主诉：吞咽困难4个月余，加重伴眼睑下垂3个月，经外院查新斯的明试验阳性，确诊为重症肌无力，口服溴吡斯的明60 mg(每4 h 1次)治疗，症状改善不明显。之后经激素治疗后症状稍改善，但副作用较大。经他人介绍来郭蓉娟教授处就诊，刻下症：吞咽困难，双侧眼睑下垂，偶有视物成双，朝轻暮重，伴精神萎靡，肢体乏力，时有头晕，走路困难，双下肢抬举乏力，无呼吸困难，无饮水呛咳，纳少，眠差，心情郁闷，二便调。舌暗红，苔白，脉沉涩。既往冠心病病史15年，高血压病史30年，糖尿病病史3年，高脂血症病史15年。家族史无异常。查体：双眼睑下垂，双侧睑裂均为6 mm，四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，双下肢腱反射减弱，病理征未引出。中医诊断：痿证，脾肾两虚、瘀血内阻证。处方：生黄芪90 g，桑寄生10 g，生地10 g，熟地10 g，党参30 g，天麻10 g，钩藤20 g，怀牛膝10 g，石菖蒲30 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋复花10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，红花10 g，升麻10 g，当归10 g，酸枣仁60 g，刺五加60 g，鸡内金10 g。14剂，每日1剂，早晚分服。西药同前。

二诊：乏力好转，吞咽困难较前略有好转，仍有视物成双，眼睑下垂改善不明显，食欲好转，舌脉同前。将上方调整为党参60 g、桑寄生15 g，其余药物剂量均不变，继服21剂。

三诊：吞咽困难症状明显减轻，眼睑下垂好转，双侧睑裂约10 mm，睁眼时间久后仍有疲劳感，头晕症状消失，时有燥热感，口干喜冷饮，入睡困难，舌暗红，苔黄燥，脉沉涩。处方：生黄芪90 g，党参60 g，黄精30 g，灵芝10 g，红景天10 g，沙参10 g，麦冬10 g，石斛10 g，生地15 g，熟地15 g，玄参15 g，桑寄生15 g，山茱萸15 g，天花粉15 g，蒲公英30 g，生石膏20 g，炙甘草6 g。28剂。服法同前。溴吡斯的明改为60 mg，每8 h 1次。

四诊：吞咽困难消失，眼睑下垂症状基本消失，双侧睑裂约12 mm，偶有眼皮沉重感，入睡困难明显好转，偶有失眠，舌边尖红，苔薄白，脉沉细。处方：生黄芪90 g，党参45 g，炒白术15 g，山药15 g，石菖蒲15 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，杏仁10 g，香橼10 g，佛手10 g，桑寄生10 g，灵芝15 g，三七15 g，炒酸枣仁45 g，刺五加30 g，怀牛膝30 g，赤芍10 g。继服14剂。后电话随访1年余，诉症状基本消失，溴吡斯的明片改为60 mg，每12 h 1次，中药以益气补脾为法，维持黄芪用量为60 g、党参15 g，余药随症加减，每月服5剂，未再复发。

按：郭蓉娟教授根据病人吞咽困难、眼睑下垂、四肢乏力等表现，抓住脾气亏虚、脾肾相关的病机，辨证为脾肾两虚，治以补中益气，补肾活血安神，方选补中益气汤，配合补肾活血安神药物加减，重用生黄芪为君益气补脾，升举阳气，以党参为臣助君益气，增强益气健脾之功，配伍桑寄生、熟地、怀牛膝脾肾并补，升麻、柴胡助黄芪升举阳气。初诊拟方考虑到病人年老体虚，既往眠差，患高血压、糖尿病等疾病日久，且脉见沉涩，有瘀血之征，酌情加入桃仁、红花活血化瘀，酸枣仁、刺五加宁心安神，天麻、钩藤、柴胡、郁金对症改善头晕、心情郁闷等症。随着中药干预，溴比斯的明由每次60 mg、每日6次减至每次60 mg、每日2次。考虑其年老体虚，肾精不足，且病程日久化瘀，加桑寄生、山茱萸、怀牛膝等补肾药物并佐以三七等活血补益药物长期坚持治疗。该病人坚持中西结合治疗，同时注重饮食调护和调畅情志，取得良好效果。诊治过程中，方药兼顾脾、肾、肝，气血并调，补泻相兼，补气而不滞气，重视调补后天之本，以滋先天，达到固本培元之功。四诊根据病人年龄、体质，以灵芝等补气安神中药改善睡眠状况，调理体质，预防疾病加重和复发，体现了中医治未病的思想。