老年餐后低血压中医病机探讨与干预策略

王海云，张 萍，童文新，徐凤芹

餐后低血压(postprandial hypotension，PPH)指餐后2 h内收缩压下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压由餐前≥100 mmHg下降至餐后<90 mmHg，或当餐后发生头晕甚至晕厥等症状，血压有所下降但未达到上述标准，也可诊断为PPH[1]。PPH最常见的临床表现为晕厥、跌倒、心绞痛、头晕、恶心或视物模糊，与虚弱的症状有重叠。

PPH是晕厥、跌倒、冠状动脉事件、中风和全因死亡率的独立危险因素[2]。此外，无论个体是否有症状，风险似乎都会显著增加[3]。PPH在老年人中常见，在“健康”老年人中的发病率为24%～38%[4]，且随着虚弱或心血管自主神经功能障碍相关的疾病(如糖尿病和帕金森病)而增加[5]。在健康的老年受试者中，PPH与相对更快的胃排空和响应于进餐的血浆去甲肾上腺素水平升高的减弱相关[6]，尤其是合并有糖尿病的病人，PPH发病率为37%。糖尿病自主神经病变与PPH关系密切，PPH可以是糖尿病自主神经病变进展的表现之一，亦可见于高血压、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪和接受血液透析的老年人。PPH早餐后发生率最高，约占73%，中餐、晚餐分别占21.6%、5.4%。目前西医治疗PPH主要通过改善基础疾病，纠正可能的诱因，其次是采用餐前饮水、减少糖类摄入、少食多餐等非物理疗法，而中医在治疗PPH方面取得了显著成就。

PPH属于中医学 “眩晕”“心悸”“虚劳”等范畴。多因体质虚弱，气血阴阳亏虚，脉道不充，心脾两虚，肝肾失养，临床多表现为头晕、头痛、心悸、失眠、健忘、疲乏倦怠、食欲不振、食后腹胀等症状。气血亏虚，髓海失养，故而出现头晕、健忘，甚者晕厥；气血不荣，故见头痛；心主血脉，血脉失充，心失所养，故心悸；气虚卫外不固，玄府失司，故不敛汗而致大汗出；脾虚运化失调，故见食欲不振，食后腹胀。总之，气血亏虚，气机失调，血行不畅，或外感湿邪等，导致低血压。纵观有关PPH的文献报道及治疗经验，总结其可能的中医病机及策略。

1 脏腑虚损

《阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。《素问·通评虚实论》：“精气夺则虚”。《素问·本神》曰：“五脏主藏精也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。《难经》首先提出五虚损论，谓：“一损损于皮毛，皮聚而毛落。二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也。三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤。四损损于筋，筋缓不能自收持。五损损于骨，骨痿不能起于床”。《脾胃论》指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。

老年人本身气血阴阳不断衰减，脏腑功能逐渐退化，加之各种虚、邪、痰、瘀等外邪侵犯，故易出现脏腑虚损之证，其中主要以心、脾、肾为主。陈可冀院士总结老年人慢性病的病机多因“阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损”，以致“易虚易实、易寒易热、虚实夹杂”等诸种表现。明·张景岳《景岳全书》则主张以心为本，谓：“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤”。日本丹波元坚《杂病广要》记载：“五脏虽皆有劳，心肾为多。心主血，肾主精，精竭血燥，则劳生焉”。由上可知，五脏虚损，则五脏不能各司其职，心主血脉不能，故而血脉运行不利，则易出现血压波动；脾失运化，脾主肌肉功能失常，不能输布水谷精微达五脏，出现头晕、乏力、心慌心悸、尿频等症状；肾为先天之本，肾不藏精，精气外泄消耗，故出现腰膝酸软、认知功能障碍等。

治疗五脏虚损所致PPH，主要以调适、补益和缓中为主。正如《难经》所言：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒热；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也”。肺之虚损，主要是其宣发与肃降功能失调，治疗当顺应肺之宣降之性，或宣肺平喘，或补益肺气，或清热化痰等，方则根据病机选用定喘汤、清气化痰汤、小青龙汤、补肺阿胶汤等。心之虚损，主要是心主血脉失司。营行脉中，卫行脉外，营卫均属于心统摄，《难经集注》云：“心者，营卫之本”，营卫的充养与运行正常与心阴、心阳直接相关。故心之虚损，治疗主要是调其营卫，方多以桂枝汤加减，如桂枝龙骨牡蛎汤、炙甘草汤等。脾胃虚损，则当恢复脾胃的运化及受纳腐熟之功能；同时，应注意脾胃顺应四时气候寒温变化，如叶天士强调“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。治疗脾气虚损、中期下陷，可用补中益气汤，治疗胃阴不足，可采用益胃汤，或升阳益胃汤等。肝之虚损，主要是肝主疏泄，喜条达之性被遏，治疗当以“缓其中”为主，恢复其疏泄之性，使肝气条达，不郁，肝阳不抗，肝血不亏。如肝气郁结，治以柴胡疏肝散；肝阴不足，治以一贯煎；肝血亏虚，治以补肝汤；肝肾亏虚、肝气不舒，治以滋水清肝饮等。肾之虚损，主要是肾主封藏、肾主水功能失调，如《内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”“肾者水脏，主津液”。肾不藏精，主水失调故肾中元阴元阳亏损及蒸腾、渗利功能失职。因此，治疗主要以补益肾精及恢复其司水之职，如肾气虚金匮肾气丸，肾阴虚采用六味地黄丸等。彭崇俊等[7]对低血压的病因病机及治疗进展进行了综述，亦认为五脏虚损是其主要病机。

2 气血亏虚

《素问·调经论》中强调说：“人之所有者，血与气耳”。气为阳，血为阴，阳气推动阴血在脉道中运行，循环不止，流布周身，四肢百骸，才能保证其濡养全身的生理功能得到发挥，正所谓 “气为血之帅，血为气之母”。气血亏虚，则脉道不充，从而引起低血压、乏力、嗜睡等症状。故不少中医专家认为老年PPH主要是气血亏虚所致，其中气虚居多。治疗多以四物汤、八珍汤、参苓白术散等加减。另外，考虑 “善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”之理，常常会加补气药，如黄芪、人参等，气血双补。苏全等[8]梳理了目前中医治疗低血压的用药，发现主要是以益气养血、养阴、温阳、调气为主，大部分治疗均是从益气入手。姜建国教授从阴血、阳气与脾之升清角度治疗老年PPH，创立滋补阴血以充养血脉、温通阳气以充盈脉道、补中益气以助脾化源升清三位一体的理论[9]。周立华等[10-11]认为老年PPH多以气虚为主，治疗上多重用黄芪补气，柴胡、升麻等升阳举陷，取补中益气汤之义。

3 气机失调

气机的升降出入，是人体生命活动的根本，各种生理功能才能正常发挥。《素问·六微旨大论》记载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。在五脏虚损，脏腑功能低下的基础上，气的生成不足，气机升降失常，进而导致津血代谢失常，血不得行而成瘀，津不得化而成痰，六腑浊气留而成积。故老年PPH常见头晕、昏朦感、乏力、气短、时有咳痰等症状。徐凤芹教授常以侯氏黑散及补中益气汤治疗老年PPH，效果显著，她认为多半老年PPH病人以气虚为主，气机失调，常在补气基础上养肝、和气，使气血充盈，气机条达。

4 小 结

老年PPH的总体病机为虚实夹杂，以虚为主，尤其气虚、阳虚、血虚尤甚，治疗上多以补气、温阳升阳、补益气血、调补脏腑虚损为主；实证则多以气滞、痰浊为主，血瘀少见，治疗上多以疏肝化痰、调理气机为主。