从风论治眩晕撷要

邱凯莉，王敬卿

眩晕为脑病科门诊常见疾病，是以头晕眼花为主症的一类病证。眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时出现，故称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立等[1]。可见于后循环缺血、高血压病、脑动脉硬化症、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等。

1 审证求因

眩晕病症，各医家对其辨证分型角度多有不同，对其诊治也有不同的见解。根据眩晕病位不同则从肝、脾、肾论治[2-5]；从病机着手，分析致眩因素则从风、火、痰、瘀、虚等论治[6-8]。风邪为眩者，医家多从内风或外风论治[9-10]，亦有内外风同治者，分别以疏散外风、平息内风之法，但其以治疗内风为主[11]。

基于前人经验，认为风、痰、瘀、虚均可致眩晕发生，而“无风不作眩”“高巅之上，唯风可到”。风为眩晕发生的始动因素，内风、外风常相互影响，故治疗首当从风论治，以息风、疏风之法贯穿始终，根据外风或内风为主，用药各有侧重，再辨夹痰、夹瘀、夹虚，分析诱发眩晕的疾病特征，结合现代医学对中医药辨病论治。

2 辨证分型

2.1 从风论治

2.1.1 外风致眩 宋《太平圣惠方》：“夫风头眩者，良由体虚，风邪乘与阳脉。诸阳之经皆上注于头面，风邪入脑，遂成头眩”。明确了外风致眩的病因病机。外风致眩：风为阳邪，其性轻扬升散，故风邪致病易犯人体上部，风邪上扰头面，则头晕头痛、头项强痛等，风邪犯肺，则伴鼻塞流涕等外感症状，风与肝相对应，外感风邪伤肝，木盛克土，则可有腹泻、呕吐等症状。外风致眩，常见于前庭神经元炎、颈源性眩晕、突聋等疾病引发的眩晕，上述疾病发生多伴上呼吸道感染感或近期有上呼吸道感染病史，与中医外邪致病特性相通[10]。治当疏风散邪为主，辅以息风，方予荆防败毒散加减。组方：荆芥10 g，防风10 g，太子参10 g，茯苓20 g，枳实10 g，柴胡6 g，羌活10 g，川芎10 g，天麻10 g，钩藤10 g，僵蚕6 g。伴外感咽痒、咽干者，加木蝴蝶6 g、金银花10 g；干咳明显者，加桑叶10 g、浙贝母10 g、杏仁6 g；咳嗽有痰者，加百部10 g、陈皮6 g、法半夏10 g。外风为病，疏风之品多用荆芥、防风、白芷、桔梗等。方中加钩藤、僵蚕等清内在之肝风，因外风常可引动内风，此为未病先防。

2.1.2 内风为病 《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为阳脏，体阴而用阳，又主疏泄，调畅气机，如肝气郁滞，易化火生风，上扰清窍，发为眩晕。肝失疏泄对高血压眩晕的发生有至关重要的作用[12]，故此类眩晕好发于春季肝气升发之时，血压控制欠佳者居多。病人多伴头目胀痛、烦劳郁怒加重、急躁易怒等。治疗当平肝潜阳、息风定眩，方予天麻钩藤饮加减：天麻10 g，钩藤10 g(后下)，桑寄生10 g，牛膝10 g，黄芩10 g，决明子10 g，夜交藤30 g，茯神20 g，泽泻10 g，生牡蛎30 g(先煎)，防风10 g，蝉蜕6 g。平素急躁易怒者，加龙胆草10 g、夏枯草10 g、菊花10 g；心烦失眠者，加珍珠母30 g、远志10 g；肝气乘脾而肠鸣矢气者，加陈皮6 g、白术10 g、煨云木香10 g、山药15 g。此内风为病，方中予钩藤、生牡蛎平肝息风，天麻、防风、蝉蜕等疏散外风，使内外之风尽除，内风由表而解。

2.2 风邪常不独为病，再辨兼夹为病

2.2.1 风痰上扰 《丹溪心法·头眩》：“无痰不作眩”[13]。病人平素饮食不节、嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，或素体脾虚者，脾胃运化失司，水湿内生，聚而为痰，阻滞中焦，痰浊随风邪上逆，上蒙清窍，可致眩晕发生。此类眩晕病人多伴高脂血症、代谢综合征等。病人多表现为头昏沉不适、痞满胸闷、痰多、倦怠乏力、肢体困重、形体肥胖等。脾为生痰之源，痰浊又易阻碍脾胃运行，故治当健脾和胃、祛风化痰，以半夏白术天麻汤合黄连温胆汤加减：姜黄连3 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，天麻10 g，茯苓10 g，砂仁3 g(后下)，石菖蒲10 g，太子参10 g，赤芍10 g，厚朴10 g，苍术10 g，僵蚕6 g。若痰湿蕴而化热，舌苔黄腻，口干口苦者，加黄芩10 g、焦山栀10 g、淡竹叶10 g；伴呃逆、呕吐、纳差者，加旋覆花10 g、代赭石10 g、吴茱萸2 g；脾虚便溏者，加山药20 g、白扁豆10 g、藿香10 g。

2.2.2 风血互因 风与血互为因果，风邪为病，痹阻经脉，气血运行不畅而致瘀血，血瘀气血不能上荣头面，清窍失养而致眩晕；风邪瘀血阻滞，气血运行不畅，风邪不得以疏散而眩晕不除；又有素体阳盛或隐匿长期忧郁恼怒，气郁化火，阴血暗耗，风阳上扰清空，载血上乘，脉络壅实而致血瘀，阴血不足者，血行缓慢，更易被风侵袭。此类眩晕多头晕日久，伴头部或心胸刺痛，入夜尤甚，肢体麻木不利，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉弦涩。治当益气活血、祛风定眩，旨在气充则血行，气行则血行。且祛风药多辛香温燥，易伤阴血，故祛风养血并用。方予补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龙10 g，赤芍10 g，天麻10 g，三七粉3 g(冲服)，丹参10 g，地龙6 g。伴头痛者，加蜂房10 g、白芷10 g、羌活10 g；伴肢体麻木、言语不利者，加全蝎3 g、胆南星10 g；伴失眠者，加夜交藤30 g、茯神20 g、远志10 g；伴肌肤甲错者，加熟地10 g、大枣10 g。

2.2.3 久病致虚，风邪留恋 《景岳全书·眩运》：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。强调“无虚不能作眩”[14]，风气通于肝，肝病易延及脾肾[15]，故因虚致眩主要责之脾肾。肝气乘于脾，脾虚气血不足，头面失养，发为眩晕；乙癸同源，肝血不能滋养封藏于肾之精，肾气不足，开合失度，肝失疏泄，肝木失养，则髓海不充，脑窍失养，而为眩。此类证型病人多见头昏头晕，或头部空痛，日久不解，纳呆便溏，肢体麻木乏力，耳鸣耳聋，双目干涩，视物模糊，或夜尿频多、小便清长，或五心烦热，颧红盗汗，舌质暗淡或舌质红，少苔，脉弦细。气血亏虚者，治以健脾益气、养血安神。方以归脾汤加减：天麻10 g，炙黄芪30 g，太子参10 g，炒白术10 g，当归10 g，茯神20 g，姜黄连3 g，木香6 g，枳壳10 g，厚朴12 g，葛根20 g。伴纳差者，加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒薏仁10 g；睡眠欠佳，加酸枣仁20 g、夜交藤30 g；伴肢体麻木者，加川芎10 g、地龙10 g、炒僵蚕10 g。肝肾不足所致者，当滋补肝肾、填精益髓，予镇肝熄风汤加减：炙龟甲10 g(先煎)，煅龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g(先煎)，赤芍10 g，玄参10 g，丹参10 g，太子参20 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，川牛膝10 g，天麻10 g，生地黄20 g，生甘草6 g，茯神20 g。若五心烦热、盗汗，加炒知母10 g、黄柏10 g、五味子10 g；便秘者，加柏子仁10 g；口干者，加南北沙参10 g、石斛10 g、麦冬10 g；腰膝酸软者，加狗脊10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。

3 辨病论治

导致眩晕发生的疾病很多，临床常见有耳源性眩晕、心源性眩晕、脑源性眩晕。治疗时除辨证论治外，亦当辨病论治，因此，明确眩晕病因也至关重要。脑病科常见眩晕疾病：①周围性眩晕，包括良性阵发性眩晕、梅尼埃病、颈源性眩晕等。以良性阵发性眩晕为例，又称耳石症，本病多急性起病，常于起卧位变化时发生，伴视物旋转，恶心呕吐，持续时间较短，数分钟至数十分钟可缓解，体位变化时再发作。现代医学研究发现，本病发生与内耳循环障碍有关[16]，导致内耳微循环障碍或内耳供血不良的原因很多，其中比较确切的因素有后循环缺血、高血压、高血脂、糖尿病等[17-19]，与年龄增大也有一定相关性[20]。导致内耳循环障碍的因素从中医方面亦可概括为风、痰、瘀、虚。故除相应辨证治疗外，常辨病加川芎、当归等活血养血之品改善内耳血液循环，并联合手法复位治疗。②中枢性眩晕，包括后循环缺血性眩晕、锁骨下动脉盗血、后颅窝肿瘤、神经退行性病变等。以后循环缺血性眩晕为例，后循环系统是由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血区域为脑干、小脑、丘脑、枕叶等。2006年发布的《中国后循环缺血的专家共识》[21]指出，后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作和脑梗死，临床表现以眩晕为主，伴有耳鸣、肢体麻木、恶心呕吐及平衡障碍等。目前认为，最重要的脑血管危险因素为动脉粥样硬化[22]，其引起的脑血管狭窄和闭塞是后循环缺血的常见发病原因。后循环缺血的危险因素主要为烟酒等不良嗜好、高血压病、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症等[23]。本病治疗则常予山楂、决明子、黄芪等调节脂代谢、改善动脉粥样硬化、扩张血管。

4 临证选药切中要点

①对顽固性、反复发作性眩晕常予虫类息风药，如僵蚕、地龙、全蝎、蜂房、水蛭等。取象比类虫类之攻逐之性，喜阴冷潮湿，善筑巢穴的生理习性与功能，可有深入筋骨络脉，攻逐瘀滞，通经活络的功效[24]。常予天麻，李东垣《脾胃论》所述：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑风眩，风虚内作。非天麻不能除”。故天麻为治眩晕之要药。②小剂量黄连可有健脾之效，脾胃健运，痰浊自除。痰常与湿同时存在，相兼为病，故常予厚朴花、扁豆、砂仁等化湿，痰湿又易阻滞气机，则加理气之品，如厚朴、陈皮、佛手、木香等，此为气行则痰浊自化。③活血药常予活血效果可靠且药性较为平和的丹参、三七、川芎。丹参性微温，趋于平性，功能活血散瘀。现代医学认为，丹参含有丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参新醌、丹参酸、维生素E等，具有阻碍血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流变学；改善微循环、降脂；增强心肌收缩力、平衡心肌耗氧量；扩张冠状动脉、增加血流量等作用[25-26]。川芎能明显改善脑循环，加快血流速度，可使絮状血流转为正常状血流，常用于中枢缺血性眩晕。三七活血止血，活血而不伤好血，以通为补，李时珍认为“人参补气第一，三七补血第一……三七为中药之最珍贵者”。张锡纯：“田七化瘀而不伤新血，允为理血妙品”。对于瘀热在里在下者，其血难动，故予破血而不伤血之水蛭，《本草经百种录》：“水蛭性迟缓而善入，迟缓则生血不伤。”

5 验案举隅

病人，男，62岁。2017年7月18日初诊。主诉：反复眩晕2年，加重1个月。病人近2年来反复眩晕发作，每次发作时间持续2 h，伴耳鸣，以右耳为主，睡眠差，二便调，纳食不佳。否认高血压等慢性病史，否认药物食物过敏史，体格检查未见明显阳性体征，舌质略红，苔薄白，脉沉细弦。西医诊断：梅尼埃病；中医诊断：眩晕，风痰上扰证。处方：天麻10 g，炒僵蚕10 g，制天南星10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯神20 g，磁石30 g(先煎)，炒六神曲10 g，蝉衣6 g，炒白术20 g，太子参10 g，炙甘草6 g，炒薏仁30 g，泽泻10 g，夜交藤30 g，远志10 g，菖蒲10 g，炒地龙10 g，丹参10 g。7剂，水煎服，早晚分服。药后复诊：病人药后眩晕未发，耳鸣好转，睡眠仍不佳，可睡4～5 h，纳食可，二便调，舌质略红。苔薄黄，脉弦细。治守原意：上方太子参加量至20 g。续服14剂，巩固疗效。药后随访：病人诸症好转，眩晕未作，耳鸣不显，睡眠尚可，能睡6 h左右。

按：病人眩晕反复发作，为肝风内动，肝病犯脾，脾虚水湿内生，湿邪炼而为痰，日久蕴而化热，则舌质略红，脉沉细弦，肝风挟痰热上扰，发为眩晕；脾胃运化失司，气血化生不足，清窍失养，气虚卫外不固，风邪易袭，正气不足以抗邪，病邪留恋则眩晕反复为病。证属虚实夹杂，风痰之实夹脾胃气血之虚，故治以息风化痰、健脾升清，方予半夏白术天麻汤合四君子汤加减。病人久病入络，僵蚕息风止痉又兼清痰热之功，配伍地龙、蝉衣等虫类药搜风剔络，与疏散外风之天麻配伍，使内外之风邪皆除。菖蒲、制南星豁痰理气开窍；太子参功能补气而无人参之性温易助火之弊；泽泻配伍白术，《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻利水而不伤阴，使水饮下渗，清阳上升；炒薏仁健脾而利湿，以绝生湿之源。病人夜寐不佳，故易茯苓为茯神，增其安神之效，并予远志、夜交藤宁心安神。病人症见耳鸣，耳为肾之窍，《内经》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”，磁石归肾经，能益肾纳气，为治耳鸣之要药，石菖蒲明耳目、通九窍，辛苦之性能上能下，善治耳鸣耳聋闭气，乃聪耳、开耳窍之圣药[27]，丹参活血，可改善内耳血液循环，以缓头眩耳鸣之候，三者配伍，耳鸣自除；炒六神曲醒脾和胃，以防重镇之磁石阻滞脾气引起纳呆腹胀等症。方中诸药相合，共奏定眩安神、健脾补虚之效。

6 结 语

眩晕之证，其病因病机复杂，风邪为眩晕发病基础，治疗以祛风之法贯穿始终，不能拘泥肝风致眩之说，辨证分析内风、外风所致眩晕，并探其有无夹痰、夹瘀、夹虚，针对不同病机疗以不同治法，强调有是证用是药，治疗参古而不泥古。