气血津液理论在心血管疾病中的应用研究进展

邵 笑，邓 悦

气血津液理论是运用脏象学说中有关气血津液的理论，即“气血津液辨证”，为中医常用辨证方法之一。气血津液理论是分析各种临床表现，从而判断气、血、津液方面病变的一种辨证方法[1]，在心血管疾病中有较广泛的应用。在心血管疾病中，由致病因素而致动脉内皮损害、动脉粥样硬化，进而出现无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭，最终出现恶性心律失常导致死亡这一过程称之为心血管事件链(cardiovascular continuum)[2-3]，常将其作为一个整体来进行防治。2019年《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》提出慢性冠状动脉综合征(CCS)的概念，摒弃稳定型冠心病，CCS相对于急性冠脉综合征(ACS)而定。CCS是动态变化的疾病过程[4]。因此，心血管疾病主要以CCS、ACS以及心力衰竭为主。

1 气血津液理论与心血管疾病的相关性

心血管疾病的发生与血管内皮复杂的病理变化相关，从危险因素到粥样硬化，从炎症反应到斑块形成[5]，气、血、津液以不同的形式一直参与其中。有研究表明，冠状动脉微血管血栓形成可用益气化痰活血的处方进行干预以改善血管阻塞[6]。何志凌等[7]观察到痰浊证具有特异性异常状态，进而影响心脏功能导致心血管疾病，干预异常的气、血、津液可明显改善心血管疾病状态。

《金匮要略》中提出“水气病”，并根据《内经》理论演变出气、血、水三分辨证[8]。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……合于四时五脏，揆度以为常”。这说明血与津液同步化生并可互生。这与现代生理学理论相符，因而决定了气、血、津液在病理情况下容易相互为患[9]。气的功能失调可致血与津液的不通、太过及亏损状态[8]。这是一个渐变的过程，更是一种恶性循环，这与心血管事件链相契合，从无症状的心肌缺血到心绞痛，再到心肌梗死，最后发展为心力衰竭。随着气血津液理论在临床的应用，其延伸出各种形式，气的异常表现有多种形式，其中处于无序混乱的运动状态称之为“风”，故在心血管事件发病时具有突发性、阵发性，契合风善行数变之性[10]。处于弥散而又亢奋状态的气称之为“热”；处于“热”而又上升的气称之为“火”；处于“火”而又凝聚停滞于局部状态的气称之为“毒”。正如《血证论·阴阳水火气血论》所云：“血虚则精竭水结，痰凝不散，心失所养，火旺而益伤血”。火热煎灼，痰瘀累积，呈黏稠胶着状态，酿成毒邪，蚀脉伤肌，发生心血管疾病[11]。因此，从“气、血、津液”延伸出的“热毒”在理论探讨与临床应用中越来越广泛，并被许多医家所接受。

2 古代医家气血津液理论在胸痹心痛病中的应用研究

中医古籍中关于胸痹心痛病因病机及辨证论治的论述很多，最终都归于胸中气血阻滞而成胸痹。心络不畅、不通或气血不荣方为疼痛之理。秦汉时期，《内经》中提到“血瘀、痰浊、血虚”可致胸痹心痛。张仲景在《金匮要略》中对胸痹病因病机的概括为“阳微阴弦”，“阳微”即胸中的阳气不足，引申为“气虚”；“阴”一般指寒邪、水饮及痰涎之邪实；弦脉主疼痛、主寒邪、主痰浊，进一步可扩展主气滞、血瘀[12]。

晋唐时期，晋代皇甫溢《针灸甲乙经》：“胸中瘀血，胸胁楕满，膈痛”，首次明确指出瘀血可致胸膈满痛。隋·巢元方认为饮邪上犯可令心痛，“心痛而多唾者，停饮乘心之络故也”，因此，从津液辨证角度对水饮停积迫心的心痛进行论治。而唐·孙思邈则注重气血辨证治疗胸痹心痛，运用气血双补法，在《千金药方》中以当归汤治疗。

宋金元时期，活血化瘀法被广泛用于胸痹心痛的治疗。并基于气血津液理论的痰瘀同治法开始盛行。《仁斋直指方·心气》云：“心之正经，果为风冷邪气所干，果为气、血、痰、水所犯，则其痛掣背……朝发而暮殂矣”。《仁斋直指方》首次总结气、血、痰、水是导致心痛的致病因素[13]。

明清时期，明确提出“痰瘀同患”，曹仁伯在《继志堂医案· 痹气门》中则明确提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，而且采用了痰瘀同治的方法。吴鞠通亦云：“善治血者，不求有形之血，而求之无形之气”。具体到冠心病而言，气、血、津液常常相互转化，气虚可致痰瘀，痰瘀可致气滞，痰瘀化毒又可耗气。

3 气血津液理论在心血管疾病中的应用研究

在气血津液理论中，分为气血辨证及津液辨证，是根据病人所表现的症状、体征等，分析是否存在气血亏损、津液亏虚或运行障碍的证候。在临床应用中，不同医家基于气血津液理论，从不同角度进行论治。

3.1 中医证候规律研究 毛静远等[14]通过对现代冠心病中医证候文献研究并总结规律，气虚、血瘀、痰浊、气滞是冠心病最主要证素，血瘀、痰浊在随时间不断增加。Li等[15]在文献研究中纳入6 799例冠心病病人，研究显示在冠心病中气虚是最重要的因素。一项真实世界研究分析17个中心84 697例冠心病病人的中医证候规律，得出冠心病病人中医证候以气阴两虚、气虚血瘀、痰瘀互结最为多见，其中血瘀为其最主要证候要素[16]。田腾辉[17]在调查ACS中医证候规律时发现证素以血瘀、痰浊、气虚、阴虚为主，因此，用药及治疗上应针对证素病证结合。王娟等[18]对630例慢性心力衰竭病人中医证型分布进行研究，结果显示原发病因以冠心病最多，三证组合以气虚血瘀水停最常见。毕颖斐等[19]运用Delphi法在全国范围内对冠心病中医证候要素及证候类型开展两轮专家调查，结果显示冠心病不同临床分型多见气虚、血瘀、痰浊及气虚血瘀、痰瘀互结等证。从这些心血管疾病的中医证候规律研究中可以看出，均与“气、血、津液”相关证素有关，因此，从气血津液辨证的角度探析心血管疾病的病机更为合适。

3.2 生物信息学机制研究 赵慧辉等[20]对冠心病不稳定型心绞痛病人进行蛋白组学研究显示，血清淀粉样蛋白(SAA)、铜蓝蛋白(CP)及补体C6在冠心病不稳定型心绞痛气虚血瘀证病人中高表达，并认为气虚血瘀证可能属于一种炎症反应。赵爱梅等[21]基于气血津液理论从改善心功能、减轻炎症反应、调脂稳定斑块等方面论述了益气活血方对冠心病气虚血瘀证、多靶点及多层次的作用。陈浩等[22]对健康组及不同证型冠心病病人利用代谢组学技术检测内源性代谢物，结果显示，气虚血瘀证与气虚血瘀痰浊证病人的生物标志物比较差异有统计学意义，表明代谢组学检测物与不同证型冠心病心绞痛具有相关性。朱明丹等[23]分析冠心病不同证候及正常组血浆中内源性小分子代谢物，提示葡萄糖、花生四烯酸等代谢产物与能量代谢、脂质代谢、糖代谢紊乱密切相关，有望成为冠心病中医辨证分型的基础物质。

3.3 临床研究 史大卓等[24]认为冠心病的气血津液辨证论治更能反映其病因及病机演变，并且认为“血不利则为水”是冠心病发生发展过程中的主要病理因果联系。从气血津液的角度来分析冠心病的病机并治疗，可取得良好的疗效。研究显示，冠心病中本虚以气虚最多见，标实以血瘀、痰浊、气滞多见，而血瘀、痰浊等证候要素及相关的证候类型所占比例近年来在不断增加[25]。邓铁涛教授认为冠心病的论治与两种物质密不可分，为痰浊、血瘀，痰为水湿停聚、津液不化，瘀为气血失调、血行涩滞，因此，从气血津液角度进行辨证治疗最为合适。在治疗心力衰竭的经验中，调理心之气血阴阳，为治本之法，心气虚为心力衰竭最基本的病机[26-27]。陈伯钧教授治疗冠心病崇尚“治病必求于本”和“标本兼治”，提出气阴亏虚、痰瘀痹阻是冠心病的基本病机，运用益气养阴、豁痰化瘀法施于临床，注重病证结合，疗效明显[28]。国医大师雷忠义创制经验方养心活血汤，用于冠心病不同兼挟症的治疗，效果明显[29]。郭家娟等[30]认为心的生理功能及病理变化与气血津液生理运行、病机变化密切相关，从气血津液辨证角度对心病进行辨证论治。邓悦教授运用气血津液理论辨证论治心血管疾病，重在应用益气化瘀、豁痰通络方药，认为气血津液异常状态的“痰瘀伏络”为心血管事件的主要机制，并以益气化瘀、豁痰通络法贯穿心血管事件链治疗的始终；治疗慢性心力衰竭以“气、血、水”的核心病机为切入点，采取益气、化瘀、利水的治疗原则[31]，并以豁痰解毒通络方对ACS病人进行治疗[32]。在《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中提到使用芪苈强心胶囊从益气活血利水方面治疗慢性心力衰竭效果明显[33]。热毒理论近年来在临床广为应用，徐浩等[34]认为“瘀毒致变”引发急性心血管事件。李鑫辉等[35]认为“热毒”为致冠心病的关键病机，故运用活血清营解毒法进行治疗。气血津液外延出的热(火)毒证素既补充又丰富了心血管疾病的气血津液辨证。

4 结 语

心血管疾病的发生发展与气、血、津液这些物质关系密切，生理上气、血、津液为其能量代谢的基本物质，病理上这些物质是其致病因素也是病理产物。冠心病中医证候包括虚、实两类，虚多责之气、血，实多有血瘀、痰浊、气滞等，且分布因地域不同而发生变化。现代医学中脂代谢、凝血功能、血液流变学、内皮功能等理化指标与气血津液辨证中“气、血、痰、水”相对应[36]。纵观诸医家论治心血管病，多以气血津液理论为基础，结合脏腑辨证、八纲辨证等。气血津液理论在心血管疾病的辨证中具有重要意义。

目前，心血管疾病的中医辨证体系较繁杂，有八纲辨证、有气血辨证、有脏腑辨证等参杂应用，体系欠清，辨证论治较为复杂。通过对气血津液理论在心血管疾病中的应用研究的整理，揭示从古至今诸医家在心血管疾病诊疗中从“气、血、津、液(痰、水)”的角度进行论治已广泛地应用于临床，迄今尚未形成一种从气血津液辨证来论治心血管疾病的完整体系。纵观气血津液理论尚不能完全解决心血管疾病所涉及的所有问题。因此，有必要从“气血津液”角度构建一种新的辨证体系以全面且准确地涵盖心血管疾病的病机、证治，指导临床实践。