脑血管介入栓塞术联合立体定位放射疗法治疗高血运性脑恶性肿瘤的临床研究

刘 刚，黄圣明

脑肿瘤分为继发性和原发性两类，占全身肿瘤发病率的5%；脑恶性肿瘤又包括脑原发性恶性肿瘤和转移性恶性肿瘤，主要治疗方法包括化疗、放疗、手术，但部分脑恶性肿瘤放疗效果不佳，病人中位生存期不超过半年[1]。脑恶性肿瘤主要为浸润性生长，尤其是脑恶性胶质细胞瘤，极易浸润周围正常脑组织，增加手术根除难度[2]。立体定向放射手术(SRS)、立体定向放射疗法(SRT)是损伤小、非侵入性的治疗方法。与全脑放疗(WBRT)释放小剂量反射线照射有所不同，SRS通过精确定位靶区目标、多个小照射野三维集束立体定向并单次放射大剂量γ射线或X射线照射靶区病变，达到一次性杀死病灶癌细胞的目的，且SRS对周围正常组织照射剂量很小，在靶区外区形成剂量梯度，其治疗作用类似于外科手术[3-4]。SRT是由立体定向技术结合加速器三维适形多照射野技术后发展而来，是三维集束立体定向分次照射治疗，适合全身各个部位放疗。目前SRT已经广泛用于颅内转移瘤中，能精确定位颅内肿瘤并给予靶点照射，既能有效照射肿瘤，又能减少对周围正常脑组织损伤[5]。目前高血运性脑恶性肿瘤治疗主要采用脑血管介入栓塞术，但预后不理想，脑血管介入栓塞术联合SRT治疗多发脑转移瘤效果较好，但在高血运性脑恶性肿瘤中的疗效尚不明确。本研究分析脑血管介入栓塞术联合SRT治疗高血运性脑恶性肿瘤的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月—2018年2月我院收治的60例高血运性脑恶性肿瘤病人。纳入标准：①主要症状为肿瘤压迫所致运动障碍(偏瘫、肢体无力等)，颅内压升高症状(视盘水肿、呕吐、头痛)、意识不清晰(言语混乱、记忆力下降)；②CT、颅脑磁共振成像(MRI)等影像学确诊有脑部病变；③脑血管造影证明有高血运性脑肿瘤，表现为供血动脉明显增粗或不明显增粗，通常表现为正常脑组织受压移位，移位正常脑血管间散发着肿瘤血管，该类肿瘤血管粗细不一且呈不规则螺旋状，肿瘤染色，引流肿瘤静脉表现为异常增多、迂曲、受压变形、受压移位、过早显影、闭塞；④入组前卡氏评分>60分；⑤术前大便常规、尿常规、血常规、肝肾功能、凝血功能、肺功能、生化系列等检查无明显异常，无放疗及手术禁忌[6-7]。排除标准：①严重肝、肾、心功能不全；②脏器功能衰竭，对介入治疗不耐受；③颅内压严重升高且脱水治疗无效；④白细胞计数、血小板计数、凝血功能异常[8]。本研究获得我院伦理委员会批准。将60例病人采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。两组病人性别、年龄、病程、肿瘤直径、肿瘤类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 观察组采用脑血管介入栓塞术联合SRT治疗。脑血管介入栓塞术：术前给予CRA血管造影或全脑血管造影，确定肿瘤和供血血管位置，给予全身麻醉，麻醉起效后将5F引导导管经动脉导管鞘插入肿瘤侧颈内动脉或颈外动脉或椎动脉，将导管口固定在第2颈椎下缘水平处，经动脉造影明确目标血管位置并给予全身肝素化，导管置入目标血管并注入无水乙醇，阻断肿瘤供血动脉。SRT：使用X光刀或γ刀，放射剂量为50～65 Gy，每次3～5 Gy，肿瘤的吸收剂量(DT)为每次3 Gy时，每日1次，5周1次；DT为每次4～5 Gy时，隔天1次，每周3次。放射治疗期间给予病人高糖营养神经、甘露醇脱水、地塞米松治疗，给予减轻脑水肿、降低颅内压等对症治疗；体质较差病人则给予营养支持。对照组仅采用SRT治疗。

1.3 观察指标 ①观察两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分变化，NIHSS量表总分42分，分值越高则神经受损越严重。②评估术后6个月疗效：病灶消失，临床体征及症状消失为完全缓解(CR)；病灶缩小≥35%，临床体征及症状基本消失或明显改善为部分缓解(PR)；病灶缩小<35%，临床体征及症状仍然存在，无明显改善，提示病情稳定(SD)；病灶无明显变化或明显增大，临床体征及症状恶化提示进展(PD)[9]。③比较两组不良反应发生率。④评估病人术后6个月生活质量改善情况[10]：使用Karnofsky功能状态评分(KPS)评估生活质量，100分为无病症；90分为能正常活动，轻微症状；80分为活动正常，略感吃力；70分为能自理生活但无法正常工作；60分为偶尔需帮助，能自理大部分生活事宜；50分为需要护理和帮助；40分为绝大部分日常生活事宜需要护理和帮助；30分为需住院治疗，卧床不起，无生命危险；20分为必须住院，病情严重；10分为随时有生命危险，病情危重，0分为死亡。80分及以上为非依赖，50～70分为半依赖，50分以下为依赖；分值越低则健康越差。治疗后病人KPS评分增加≥20分为明显改善；治疗后KPS分值增加10～<20分为改善；治疗后KPS评分无明显变化为稳定；治疗后KPS分值降低超过10分为降低。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)；治疗后观察组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组近期疗效比较(见表3)

表3 两组病人近期疗效比较

2.3 两组不良反应发生率比较 两组各项不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组术后6个月生活质量比较 观察组生活质量明显改善率高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后6个月生活质量比较 单位：例(%)

2.5 两组病人预后比较 观察组总生存时间、疾病无进展生存时间较对照组明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组病人预后比较(±s) 单位：个月

3 讨 论

脑部恶性肿瘤是近年多发疾病，治疗方法包括化疗、放疗、手术等，其中高血运性脑部恶性肿瘤病人肿瘤组织为浸润性生长，多为脑膜瘤、血管瘤，导致局限性脑缺血，引起脑萎缩，对病人神经功能有严重影响，导致病人肢体减退或精神异常；由于脑部恶性肿瘤病人血管增生多，与周围组织的边界不清晰，导致手术操作难度大，难以根治，因此，通常给予联合放疗[11]。SRT为射线高剂量区及病变靶区立体形状高度一致的精确放疗术，使照射剂量集中到病变区，有效杀死肿瘤细胞，且达到保护周围正常组织的目的，然而单纯放疗效果并不理想[12-13]。脑血管介入栓塞术是通过选择性或超选择性血管造影，确定病变位置，将导管插入血管中，通过栓塞血管，阻断肿瘤血液和营养供给，促成肿瘤缺血缺氧性死亡，抑制肿瘤生长、转移，改善病变器官功能[14]。本研究联合使用脑血管介入栓塞术和SRT治疗高血运性脑肿瘤，取得良好效果，提示脑血管介入栓塞术联合SRT能明显提高疗效，改善病人近期和远期预后。

高血运性脑肿瘤导致中枢神经功能障碍是病人死亡的主要原因，通过立体定位放射疗法能提高局部控制率，但改善神经功能方面效果不理想。本研究结果显示，观察组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示脑血管介入栓塞术联合SRT治疗可明显改善病人神经功能。这是因为脑血管介入栓塞术能封闭关键动脉血液供应，利于SRT治疗，尤其是无水乙醇栓塞剂能促使纤维化及小血管血栓形成，从而引起肿瘤坏死，与SRT联用发挥协同效果，从而抑制病情，减少肿瘤细胞对神经功能的损伤[15]。而神经功能损伤是高血运性脑肿瘤病人不良预后的重要原因，联合治疗通过缓解神经功能损伤，提高疗效，从而改善病人预后[16]。故观察组生活质量明显改善率(50.00%)较对照组(20.00%)高，观察组疾病无进展生存时间、总生存时间较对照组明显延长(P<0.05)。此外，本研究使用的栓塞材料是无水乙醇，其优势有：①无水乙醇能与细胞内蛋白结合，促使肿瘤细胞变性，导致细胞脱水，从而促使肿瘤组织凝固性坏死；②无水乙醇对肿瘤血管内皮细胞有损伤作用，促进肿瘤中血栓形成；③无水乙醇注入时不容易反流，因此，更容易引起导管堵塞[17]；④无水乙醇作为非黏附性栓塞剂，能避免黏附性材料引起的不良反应[18]。Woehrer等[19]研究指出，脑血栓栓塞治疗颅内肿瘤效果良好，术后并发症少，安全性较好。本研究结果显示，观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，使用无水乙醇需要掌握好注射速度，最佳速度为0.5～1.0 mL/s，注射速度过慢或过快均可影响结果，推注无水乙醇5 mL后暂停3～5 min，利于组织凝固，注射完成后使用少量氯化钠溶液(0.9%)冲洗能预防无水乙醇残留在导管中促成凝血[20]。

综上所述，脑血管介入栓塞术联合SRT治疗高血运性恶性脑肿瘤能明显提高疗效，改善近期及远期预后。