自体脂肪移植在眼睑畸形矫正及功能重建中的应用及临床疗效△

何爱娟 吴丹 叶信海

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

外伤、眼球摘除、眼睑肿瘤术后等导致的眼睑凹陷畸形在整形外科中十分常见。部分患者除眼睑外观受影响外可能还会伴发睁眼困难、眼睑外翻、眼睑闭合不全等功能异常。在治疗眼睑凹陷畸形的同时如何有效处理这些伴发症状仍是临床治疗的难点[1-2]。目前，自体组织及人工材料填充是治疗眼睑凹陷的重要手段[3-4]。因自体脂肪组织具有组织相容性好、无免疫排斥反应、填充后形态自然等优势，从而使其成为眼睑修复中最常用的材料[5-7]。尽管脂肪填充能充分矫正眼睑凹陷畸形，但其能否同时有效改善眼睑外翻及眼睑闭合不全、预防提上睑肌断裂修复术后的瘢痕粘连及功能异常呢？本文通过对13例眼睑凹陷畸形伴功能障碍的患者进行自体脂肪移植，术后长期随访评估眼睑畸形的矫正情况，睁眼困难、眼睑外翻及眼睑闭合不全的改善情况，以明确自体脂肪移植技术在眼睑美学修复及功能重建中的作用及疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2018年5月～2020年7月于我科就诊的眼睑凹陷畸形患者13例，其中男性7例、女性6例；平均年龄为41.5岁(5～63岁)。伴有睁眼困难者4例(图1A、B)、轻度睑外翻者8例、中度眼睑闭合不全者1例。所有患者均无自体脂肪移植禁忌证。

图1 术前情况 A.睁眼观，右侧上眼睑凹陷畸形伴睁眼不能，可见弧形凹陷性线状瘢痕；B.闭眼观，右侧上眼睑凹陷明显，双侧眼睑不对称。

1.2 方法

1.2.1 颗粒脂肪抽吸及填充 颗粒脂肪填充主要适用于眼睑凹陷畸形伴轻度眼睑闭合不全或轻度睑外翻的患者。①麻醉：儿童患者不能配合者行全身麻醉，成年患者则行局部麻醉。②肿胀液配制：500 mL生理盐水中加入2%利多卡因注射液5 mL及0.1%肾上腺素0.5 mL。③脂肪抽吸：取脐部小切口(约3 mm)，切开皮肤及皮下组织，于脂肪供区内均匀注入肿胀液直至局部发白、发硬。以内径2.5 mm的吸脂针连接20 mL注射器负压往复抽吸脂肪组织。④颗粒脂肪纯化收集：将抽取的脂肪组织静置去除下方的水分及上方的油滴，随后挑取含条索状的大颗粒脂肪组织，剪碎后获得较纯的高密度颗粒脂肪组织。⑤脂肪填充：将上述获得的颗粒脂肪分装到1 mL注射器中备用。用20 mL注射器针头破皮后，选取16～18号针头进行脂肪注射。将注射针头自眼睑凹陷长轴一端穿刺至另一端，边退针边缓慢推注，注射层次为眶隔内及眼轮匝肌下。可行扇形多点注射。注射后轻轻按摩使其均匀分布，一般以过矫20%左右为宜。

1.2.2 块状脂肪获取及移植 块状脂肪移植主要适用于提上睑肌或提上睑肌腱膜断裂伴眼睑凹陷者。①脂肪获取：供区麻醉后取腹股沟区切口，切开皮肤后分离皮下，根据实际需求，切取合适大小的脂肪组织，供区分层缝合关闭切口。②眼睑手术切口选取：如患者眼睑有明显瘢痕，可沿瘢痕走形取切口；如无瘢痕则取重睑切口(图2A)。③切开皮肤去除部分瘢痕组织，找到提上睑肌断端，将其缝合固定至睑板前，恢复提上睑肌功能(图3A)。将获取的脂肪组织平铺于提上睑肌前方，以过矫10%～20%为宜(图3B、C)。④缝合关闭切口：根据患者的具体情况和要求分层缝合直接关闭手术切口或行皮肤-睑板-皮肤缝合形成重睑 (图3D)。

图2 眼睑修复重建手术过程 A.沿瘢痕切口切开，去除部分瘢痕组织后找到提上睑肌断端，将提上睑肌固定于睑板前筋膜上(白色箭头示提上睑肌)；B、C.取腹股沟区块状脂肪平铺于提上睑肌前方，重建眶隔脂肪结构(白色箭头示移植脂肪)；D.缝合关闭皮肤切口，术后即刻，睁眼困难获得矫正，右侧眼睑凹陷明显改善。

图3 术后情况 A.闭眼观，右侧上眼睑饱满，双侧眼睑基本对称，但伴有轻度眼睑闭合不全(术后3个月，患者眼睑闭合不全完全自愈)；B.睁眼观，睁眼状态下睑裂宽度基本一致，眼睑凹陷畸形明显矫正。

1.3 观察指标及评价标准 ①观察指标：术前及术后3、6、12个月分别拍照(包括睁眼、闭眼照片)，评估患者术后眼睑凹陷矫正情况，睁眼困难、眼睑外翻及眼睑闭合不全的改善情况。②评价标准：眼睑凹陷畸形矫正、睁眼困难、眼睑外翻及眼睑闭合不全改善程度100%～80%为优，79%～60%为良，40%～59%为中，<39%为差。眼睑美学评估：术后3个月～1年随访时由患者本人评估，分非常满意、满意、一般和不满意4级，由患者选择相应级别。

2 结果

2.1 临床疗效 术后随访6～12个月，眼睑凹陷矫正程度分级评估：优11例(84.6%)、良1例(7.7%)、中1例(7.7%)。伴睁眼困难的4例患者中，睁眼困难矫正优4例(100%)；伴轻度眼睑外翻的8患者中，睑外翻矫正优6例(75%)、良1例(12.5%)、中1例(12.5%)。上睑凹陷伴眼睑闭合不全患者1例，术后半年眼睑闭合不全的改善程度为良。眼部美学评估中，非常满意8例(61.6%)、满意4例(30.7%)、一般1例(7.7%)，满意率达92.3%。13例患者中，有1例儿童患者出现术后过度矫正，予二次眼睑部分脂肪抽取后效果满意；另有2例老年患者，术后出现脂肪吸收过多、矫正不足，但因患者对术后的改善程度较满意，未行二次脂肪填充术。所有患者无术后血肿、感染、结节液化、脂肪栓塞等并发症。

2.2 典型病例 患者男性，28岁。因外伤致右眼视力丧失、眼睑凹陷畸形伴睁眼困难。伤后曾于外院行右眼睑清创术+眼球缝合术，3个月后于我院行眼球摘除+眼座植入术，术后恢复好。为求改善眼睑凹陷畸形及睁眼困难再次来我院就诊。术前检查发现患者右侧上眼睑明显凹陷，睁眼困难，提上睑肌肌力0 mm，眼睑闭合未见异常。术中沿原瘢痕切口切开，切除部分瘢痕组织后发现眶隔脂肪大部分缺失，提上睑肌断裂。将提上睑肌断端游离后缝合固定于睑板前筋膜，切取右侧腹股沟区块状脂肪重建眶隔脂肪。术后发现眼睑饱满，凹陷畸形及睁眼困难完全矫正，睁眼状态下双侧睑裂大小基本一致，手术效果满意。

3 讨论

眼睑外伤、肿瘤切除、眼球摘除等可导致眼部或眼睑的组织缺损及容量减少，从而出现凹陷畸形外观[8-9]。由于组织缺失量较多、眼睑解剖结构改变、瘢痕组织挛缩、提上睑肌断裂或粘连等因素可诱发部分患者出现眼睑外翻、闭合不全及睁眼困难等症状。因此，眼睑凹陷畸形的治疗不仅需要矫正畸形外观，更重要的是治疗伴发症状，恢复眼睑的正常功能。本研究中的13例患者，通过给予自体颗粒脂肪填充或块状脂肪移植后，不仅矫正了眼睑凹陷畸形而且恢复了眼睑的正常解剖位置和功能。

在这些患者中，脂肪移植术后眼睑闭合不全及外翻获得矫正的原因可能是脂肪组织填充后眼睑组织容量获得恢复，促使重要解剖结构获得复位从而恢复了正常眼睑的位置。此外，脂肪细胞植入体内后可促进瘢痕组织重塑，软化瘢痕，从而矫正因瘢痕粘连引起的眼睑外翻或闭合不全。因此，本法主要适用于眼睑凹陷伴轻度眼睑外翻、眼睑闭合不全，且眼睑皮肤无缺失或仅极少量缺失者；眼睑外翻无需皮瓣修复、皮肤弹性好、瘢痕反应较轻的患者。相反，眼睑皮肤缺损范围大、周围组织瘢痕反应严重的烧烫伤患者不适用本法。对于提上睑肌断裂修复患者，术中在提上睑肌上方植入块状脂肪组织，不仅可重建眶隔脂肪组织结构，恢复眼睑的正常解剖结构，同时还可有效避免术后瘢痕粘连引起的提上睑肌活动障碍。因此在术后长期随访中，这些患者在眼睑形态及功能恢复上均获得了很好的矫正效果。

自体脂肪修复眼睑畸形有诸多优势，如来源丰富，供体损伤小，即使大量获取也不会造成继发组织缺损，移植无排异反应，填充效果好等[10-11]。因此，自体脂肪仍是目前眼睑修复重建的理想填充材料。但脂肪移植也有局限性，如移植后组织吸收比例较高，存活率往往难以预测[12-13]。因此，为避免术后过多吸收造成矫正不足，术中常需要一定程度的过度填充，以致术后早期眼睑外形过于臃肿，部分患者术后1～3个月可获得改善。因此脂肪填充的量如何把握仍是临床治疗的难点[14-15]。本研究发现脂肪移植的组织吸收率在不同年龄有所差异。13例患者中，1例儿童患者给予脂肪填充术后出现眼睑过度臃肿、上睑下垂等表现，二次手术给予取出过多脂肪组织后，上睑下垂获得矫正，眼睑美学也获得明显改善。而在2例老年患者中，尽管给予过矫20%的脂肪填充量，术后仍出现轻度眼睑凹陷畸形及矫正不足。这些结果说明脂肪组织的存活率在儿童期较高，而在老年期则相对较低。因此，在儿童患者可按需填充或轻度过矫，而在老年患者可适当增加脂肪填充量或增加过矫程度。

综上所述，自体脂肪组织是眼睑凹陷畸形较为理想的填充材料。应用自体脂肪填充不仅可矫正眼睑凹陷畸形，同时还能改善因凹陷、瘢痕粘连等引起的轻度眼睑外翻、眼睑闭合不全、提上睑肌功能障碍等。通过脂肪移植既恢复了眼睑美学又重建了眼睑功能，是安全、稳定、经济的治疗手段。