实体器官移植受者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌定植情况观察

王兴强，刘懿禾，蔡金贞，张景晓，陆伟

1 天津医科大学一中心临床学院，天津300192；2 天津市第一中心医院；3 天津医科大学肿瘤医院

随着碳青霉烯类抗菌药物的滥用，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)在全球广泛流行，已成为严重威胁公众健康的问题。研究[1]显示，实体器官移植是引起CRE感染的独立危险因素。免疫功能低下的患者，尤其器官移植受者，是获得和感染CRE的高危人群之一。肠道定植CRE已被认为是全身感染CRE的危险因素[2]。因肛拭子较鼻拭子和咽拭子在筛查肠道定植菌方面具有独特的优势，常用于CRE的定植筛查[3]。本研究观察了实体器官移植受者中CRE定植情况，为器官移植受者CRE的预防和治疗提供策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月1日～2019年3月31日天津市第一中心医院移植ICU收治的523例器官移植受者，记为研究组，男333例、女190例，年龄4个月～77岁。其中，成人肝移植受者172例，男133例、女39例，年龄18～77岁；小儿肝移植受者157例，男66例、女91例，年龄4～132个月；肾移植受者177例，男119例、女58例，年龄12～75岁；胰肾联合移植受者17例，男15例、女2例，年龄27～61岁。选取移植ICU收治的小儿亲体肝移植供者62例作为对照组，男31例、女31例，年龄21～57岁。

1.2 两组CRE定植情况观察、CRE感染诊断 所有患者转入、转出ICU时分别留取肛拭子，按照《全国临床检验操作规程(第3版)》[4]要求进行接种、分离、培养细菌，使用法国梅里埃Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行细菌鉴定。肛拭子筛查CRE阳性的患者，视为CRE定植者，计算CRE检出率、CRE定植阳性率。CRE检出率=CRE阳性菌株数/肛拭子检测例次×100%，CRE定植阳性率=CRE定植者数/患者总数×100%。观察并比较两组CRE定植情况，观察患者转入/转出ICU时CRE定植情况。

判定为CRE定植的患者，留取其血液、无菌体液、痰液及尿液进行细菌培养和菌种鉴定，血培养CRE阳性、无菌体液中培养出CRE、痰液中培养出CRE或尿液中培养出CRE(菌落计数>105/mL)者，视为CRE感染。统计死于CRE感染的患者例数。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者共行肛拭子检测1 420例次，其中CRE阳性菌株134株，占比9.4%，包括肺炎克雷伯菌104株、大肠埃希菌29株、阴沟肠杆菌1株。

2.1 两组CRE定植情况比较 ①研究组523例患者共行肛拭子检测1 296例次，其中CRE阳性菌株129株，CRE检出率为10.0%；对照组62例患者共行肛拭子检测124例次，其中CRE阳性菌株5株，CRE检出率为4.0%；两组CRE检出率比较，P<0.05。②研究组523例患者中CRE定植者79例，CRE定植阳性率为15.1%；对照组62例患者中CRE定植者3例，CRE定植阳性率为4.8%；两组CRE定植阳性率比较，P<0.05。

2.2 研究组内不同类型器官移植受者CRE定植阳性率比较 成人肝移植受者中CRE定植者23例，CRE定植阳性率为13.4%；小儿肝移植受者中CRE定植者44例，CRE定植阳性率为28.0%；肾移植受者中CRE定植者9例，CRE定植阳性率为5.1%；胰肾联合移植受者中CRE定植者3例，CRE定植阳性率为17.6%；其中小儿肝移植受者CRE定植阳性率与其他类型器官移植受者CRE定植阳性率相比，P均<0.05。

2.3 两组患者转入/转出ICU时CRE定植情况 共有82例患者转入/转出ICU时存在CRE定植，其中37例患者转入ICU时无CRE定植，转出ICU时存在CRE定植，占比45.1%；24例患者转入ICU时存在CRE定植，转出ICU时无CRE定植，占比29.3%；21例患者转入和转出ICU时均有CRE定植，占比25.6%。

2.4 两组中CRE定植患者CRE感染及死亡情况研究组79例CRE定植者中，因CRE感染导致死亡患者8例，其中小儿肝移植受者7例、成人肝移植受者1例。对照组3例CRE定植者中，因CRE感染导致死亡患者0例。

3 讨论

近几年，由于产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌的广泛传播，导致碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，CRE也逐渐出现并呈流行趋势。国内外各医学中心对CRE的定植、感染、控制及结局进行了大量报道[5,6]。但CRE在实体器官移植患者中的分布特征目前仅在国外文献中有少量报道[7]，分析器官移植受者CRE定植和感染特征对CRE的预防和减少术后感染性疾病的发生尤为重要。2015年全国细菌耐药监测网(CARSS)数据显示，国内肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的总体耐药率为7.6%，各省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率为0.5%～20.0%[8]。本研究共检测到菌株1 420株，其中CRE阳性菌株134株，CRE阳性率为9.4%，以耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌为主，与CARSS报道的数据大体一致，但与对照组比较，研究组患者CRE阳性率明显升高。究其原因，Patel等[1]认为，实体器官移植是引起CRE定植和感染的独立危险因素。器官移植受者几乎包含了CRE定植和感染的所有风险因素，如反复暴露于广谱抗菌药物中、广泛的医疗接触、较长的住院时间、暴露于重症监护室和肾损害等[9]。

本研究还对CRE在不同类型实体器官移植受者中的定植特征进行了分析，包括成人肝移植、小儿肝移植、肾移植和胰肾联合移植，并对不同类型的器官移植受者CRE定植阳性率进行比较，发现差异有统计学意义，进一步比较显示小儿肝移植受者CRE定植所占比率较其他移植受者明显升高。小儿肝移植受者CRE定植和感染状况目前鲜有报道，但近年来在普通儿童患者中检出的肠杆菌科细菌耐药率逐渐上升。美国最近发表的一项研究[10]报告指出，美国儿童患者中分离出的肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率从1999～2000年的0上升到2010～2011年的0.47%。小儿肝移植受者包含成人器官移植受者CRE定植和感染的所有危险因素，而且小儿免疫系统发育不完善，肠道菌群更容易出现失调，这可能是造成肛拭子筛查CRE阳性率偏高的原因。由于小儿肝移植受者的上述特点，导致CRE定植患儿更容易发生相关感染性疾病。文献[11]报道，在CRE定植患者中约有3%～13%的实体器官移植受者发生CRE感染，且感染部位与移植器官有关。本研究中比较了CRE定植者因CRE感染导致死亡率的差异，发现小儿肝移植受者死亡率明显升高，但尚没有统计学差异，这可能与纳入病例数少和研究时间较短有关。

目前对CRE的预防和治疗措施主要包括接触预防措施、患者隔离和监测策略、手卫生、抗生素管理和环境清洁[12]。大量文献[13,14]评估了在高危患者和密切接触患者中积极监测CRE的效果，所有患者采用肛拭子筛查，发现在实施筛查策略后CRE感染率明显降低。WHO强烈建议应将监测策略作为防控CRE感染多模式战略的一部分。本研究采取了以上所有措施用来防治耐药菌，但效果不佳。本研究结果显示，37例患者存在监护室内部CRE传播定植，仅有24例患者能去除CRE定植。较多文献[15,16]对手卫生的效果进行了报道，发现通过干预，CRE感染率明显下降。韩黎等[17]对中国医务人员执行手卫生的状况进行了调查，发现手卫生执行率在35%～61%，认为医务人员手卫生执行状况亟待改善。本研究中CRE传播定植率如此之高考虑可能和医务人员手卫生执行不力有关，应对医务人员加强培训，提高医务人员手卫生执行率。

总之，实体器官移植受者CRE检出率、CRE定植阳性率升高，其中小儿肝移植受者CRE定植阳性率最高，可能会增加小儿肝移植受者因CRE感染导致的死亡率。肛拭子主动筛查CRE可作为防控CRE感染的有效措施之一。