224例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇阴道试产结果、成功分娩的影响因素

黄晶,李文影,蔡贞玉,盛威,吴秀萍

航空总医院，北京100012

近年随着我国两孩政策放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的女性数量逐年升高。瘢痕子宫再次妊娠的孕妇选择再次剖宫产，不仅使剖宫产率明显增加，且再次剖宫产术使前置胎盘、胎盘植入及因产时大出血需输血甚至切除子宫的发生率增加[1]。国内外研究[2,3]表明，对于只有1次剖宫产史的部分孕妇，再次妊娠后选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)是可行的。因此，对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的相关因素分析、孕期及围产期管理已成为产科领域研究的热点之一。我们对224例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇进行TOLAC，观察其生产结局，分析VBAC的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2019年4月在北京市航空总医院住院并进行TOLAC的孕妇224例。TOLAC纳入标准参考美国VBAC指南及中国VBAC管理的专家共识[2,3]：①健康孕妇，无阴道分娩禁忌证；②妊娠≥37周，单活胎；③仅有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产术顺利，切口无延裂，无晚期产后出血、产后感染等，除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；④前次剖宫产距此次分娩时间间隔≥18个月，前次剖宫产的指征在此次妊娠中不复存在；⑤无子宫破裂史；⑥医院具备5分钟即刻剖宫产所需的场地、仪器设施和医务人员；⑦孕妇了解TOLAC的风险，自愿要求阴道试产。纳入者均由两名副主任医师共同评估病情，并交待生产风险，签署知情同意书。

1.2 TOLAC方法 纳入者均行TOLAC。无引产指征者等待自然临产。具备引产指征者，如宫颈不成熟(Bishop评分<6分)，则采用水囊促子宫颈成熟引产；如宫颈成熟(Bishop评分≥6分)，则采用小剂量缩宫素静脉点滴引产。临产后TOLAC孕妇均持续在产房观察，持续胎心监护，开放静脉通路、备血，做好剖宫产准备。如引产失败、产程异常(产程延长或停滞、持续性枕横位或枕后位、相对头盆不称等)、胎儿窘迫、胎心率异常、可疑子宫破裂或家属要求剖宫产者，立即中转剖宫产。

1.3 观察指标及方法 观察并记录纳入者生产情况，计算VBAC成功率；观察并记录患者产后出血(产后24 h出血量≥500 mL)、子宫破裂、新生儿窒息(新生儿1分钟Apgar评分<7分)发生情况。

2 结果

224例进行TOLAC孕妇中179例成功VBAC(占79.91%)，45例TOLAC失败中转剖宫产(占20.08%)。224例孕妇出现子宫破裂1例(占0.45%)、产后出血23例(占10.26%)、新生儿窒息3例(占1.34%)TOLAC失败的原因包括可疑子宫破裂1例(占2.2%)、引产失败4例(占8.9%)；产程异常11例(占24.4%)、发生胎儿窘迫8例(占17.8%)、胎心率异常6例(占13.3%)、孕妇及家属拒绝继续试产并要求剖宫产15例(占33.4%)。

VBAC成功孕妇年龄(33.0±4.0)岁,身高(161.5±4.2)cm，孕前BMI(22.3±3.1)kg/m2，分娩前BMI(27.5±3.2)kg/m2，孕期增重(13.4±3.6)kg，孕周(39.3±1.0)周，新生儿体质量(3 401.9±371.4)g，新生儿体质量≥4 000 g者13例，入院时宫颈Bishop评分(6.6±2.2)分，自然临产162例；VBAC失败孕妇年龄(33.2±4.1)岁,身高(160.0±4.4)cm，孕前BMI(22.4±3.1)kg/m2，分娩前BMI(27.8±2.7)kg/m2，孕期增重(13.3±4.7)kg，孕周(39.5±1.1)周，新生儿体质量(3 494.0±464.1)g，新生儿体质量≥4 000 g者9例，入院时宫颈Bishop评分(5.4±1.4)分，自然临产35例。VBAC成功孕妇身高、入院时宫颈Bishop评分、自然临产率高于TOLAC失败者(P均<0.05)，新生儿体质量≥4 000 g者低于TOLAC失败者(P<0.05)。

多因素Logistic回归分析结果显示，孕妇身高、入院时子宫颈Bishop评分、自然临产、新生儿出生体质量≥4 000 g是VBAC的主要影响因素(P均<0.05)。见表1。

表1 VBAC成功的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠分娩方式包括择期再次剖宫产(ERCS)以及阴道试产TOLAC两种方式。虽然ERCS在一定程度上降低了子宫破裂及新生儿窒息的风险，但当TOLAC失败需急诊剖宫产时，与ERCS相比，母儿严重并发症显著增高[4]。因此，TOLAC严重并发症发生率与成功VBAC比率呈负相关[5]。本研究中VBAC成功率为79.91%，与之前研究报道相似(60%～83.3%)[6～8]。

本研究224例TOLAC孕妇中，发生子宫破裂1例，略低于国内外文献报道[3,9,10]。分析本研究中子宫破裂率低的原因，与严格选择试产患者、孕期严格管理及产程中严密监测密切相关。产程中一旦发现母儿异常情况，实施紧急剖宫产，也进一步提高了TOLAC的安全性。另外文献[11]报道，与子宫破裂相关的最常见征兆是胎儿心率异常，与高达70%的子宫破裂患者相关联。本研究中，子宫破裂患者表现为临产后胎心监护延长减速，立即行紧急剖宫产，术中发现子宫全层部分裂开，术中出血600 mL，新生儿轻度窒息，复苏后转NICU治愈出院。因此，建议TOLAC孕妇临产后持续进行胎心电子监护，警惕子宫破裂的发生。通过回归分析显示，瘢痕子宫孕妇身高及子宫颈评分较高、自然临产、胎儿体质量<4 000 g者进行TOLAC更易成功阴道分娩。

本研究显示，VBAC组孕妇身高大于TOLAC失败组，这与Wen等研究[7]一致。建议在建立中国改良的VBAC模型中，需补充孕妇身高和胎儿估计体质量。考虑原因为孕妇身高偏高者骨盆相对较为宽大，产程进展更加顺利，发生产程停滞的概率减少。

研究[7,8]表明，宫颈条件以及是否自然临产是影响阴道试产成功的两个重要因素。宫颈评分高者更易试产成功。另外，自然临产的孕妇较人工引产者TOLAC更易成功。Rossi等[12]的研究显示，人工引产与阴道试产成功率低、中转剖宫产增加、子宫破裂/裂开以及产后出血相关，但子宫切除率和新生儿病死率两组相似。本研究显示，VBAC成功者入院时的Bishop评分高于TOLAC失败者，同时TOLAC失败者引产率高于VBAC者，但未发现与子宫破裂相关。本研究仅发生了1例子宫破裂，影响了检验效能。

众所周知，影响阴道分娩的四大因素包括产力、产道、胎儿以及母体精神因素，其中胎儿体质量偏大会造成产程较长，导致滞产转而剖宫产，另外产程过长可使胎头压迫子宫下段时间延长，从而增加子宫下段瘢痕处破裂的风险。本研究发现，VBAC组与TOLAC失败组间体质量无差异，但两组新生儿体质量≥4 000 g比例差异有统计学意义，这与国内研究报道不一致。郭娜等[6]研究表明，新生儿体质量<3 300 g是VBAC的有利因素。韩肖燕等[8]则认为，胎儿体质量<3 500 g是VBAC的有利因素。但国外研究表明，在调整混杂变量后新生儿体质量>4 000 g与TOLAC失败有关[13]。我国VBAC管理专家共识中指出，估计胎儿体质量为4 000 g或以上者为TOLAC禁忌[3]。结合本研究，当胎儿体质量估重3 500～4 000 g、孕妇具备TOLAC条件时，在充分知情、产程中严密监护、做好应急预案的情况下应给予其试产机会。

2006年，美国一项大型队列研究表明，正常体质量妇女(18.5 kg/m2

国外许多研究表明，既往有1次或多次自然分娩史是VBAC的较强预测因素。本研究中仅有3例孕妇既往有阴道分娩史，这与我国长期的计划生育政策有关，故未进行相关方面的统计分析。随着计划生育政策的调整，在以后的研究中应将此指标作为分析因素。

本研究为单中心回顾性研究，并且瘢痕子宫阴道试产的开展尚不普遍，因此样本量不足和回顾性分析的固有缺陷影响了本研究的普遍适用性。其次，本研究是以新生儿出生体质量作为变量，而胎儿估重与新生儿的实际出生体质量存在差异。再者，子宫破裂是TOLAC过程中少见却严重威胁母儿安全的并发症，本研究仅出现1例，影响了对于子宫破裂风险因素的分析。因此，对于瘢痕子宫孕妇阴道试产，有必要进行多中心、前瞻性研究，进一步增加样本量，建立适合我国人群瘢痕子宫阴道试产预测模型，提高VBAC成功率，降低紧急剖宫产率和母儿严重病率及死亡率。

综上所述，身高、是否自然临产、入院时宫颈Bishop评分和胎儿巨大是VBAC的影响因素。身高较高、非自然临产、入院时宫颈Bishop评分较高和胎儿巨大的剖宫产术后再次妊娠孕妇应谨慎选择VBAC。